Нейрореабилитация при болезни Пракинсона

Болезнь Паркинсона – тяжелое дегенеративное заболевание. Его диагностируют у 60–140 человек из 100 тыс. пациентов. Болеют преимущественно лица пожилого возраста. Дебют заболевания диагностируют в возрасте 55–58 лет. Относится к неизлечимым патологиям. Чаще страдают мужчины. Ювенильная форма встречается и у двадцатилетних пациентов.

Патология хроническая, сопровождается моторными нарушениями. Но разработаны препараты, способные замедлить развитие болезни Паркинсона, купировать симптомы, улучшить качество жизни пациента и уход за ним.

Симптомы болезни Паркинсона известны более тысячелетия, но описал и систематизировал их Дж. Паркинсон в начале XIX века. В честь его и была названа патология. Детально биохимию деструктивных процессов в экстрапирамидной системе стали изучать в 50 гг. прошлого века.

Лечение болезни Паркинсона проводили с применением алкалоидов белладонны, была разработана хирургическая терапия – проводилась деструкция базальных ганглиев. В настоящее время золотым стандартом лечения является назначение препарата Леводопа.

Определение болезни, причины заболевания

Болезнь Паркинсона – это хроническое нейродегенеративное заболевание экстрапирамидной моторной системы. Развивается медленно. Основной причиной патологии является деструкция нейронов, которые продуцируют дофамин в черной субстанции, прочих отделах головного мозга.

Причины развития болезни Паркинсона не определены. Факторы, способствующие развитию патологического процесса:

1. Старение – сопровождается снижением числа нейронов, увеличением телец Леви.
2. Наследственность – у 15% пациентов в семейном анамнезе присутствуют случаи болезни Паркинсона. Но ген, ответственный за ее развитие не выявлен.
3. Интоксикации, проживание в неблагополучных районах – доказано влияние пестицидов, гербицидов, инсектицидов, ФОС, солей тяжелых металлов.
4. Использование лекарственных препаратов, побочным эффектом которых являются экстрапирамидные расстройства.

Курение не является провоцирующим фактором. Болезнь Паркинсона у пациентов с вредными привычками диагностируют реже, чем у некурящих. Это связывают с дофамин-стимулирующим действием никотина.

Симптомы болезни Паркинсона

Выделяют истинную болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма – комплекс симптомов, развившихся после травм головы, сильных интоксикаций.

Характерные признаки болезни:

1. Тремор в руках и ногах – при болезни Паркинсона он возникает в состоянии покоя. Частота до 6 непроизвольных движений в секунду. Возникает на ранней стадии болезни. Начинается с одной руки, затем распространяется на другую сторону тела. Может наблюдаться симптом «да-нет». Во сне, в покое тремор прекращается, но усиливается при эмоциональных потрясениях.
2. Гипокинезии – уменьшение двигательной активности. Этот симптом проявляется как изменение почерка, речи, исчезновение характерной мимики лица.
3. Мышечная ригидность – повышение мышечного тонуса. Конечность застывает в согнутом или разогнутом состоянии. Таким типичным симптомом является «поза просителя».
4. Постуральная неустойчивость – такой симптом возникает на поздних стадиях патологического процесса. Пациентам тяжело начать и закончить движение. Тело может начать двигаться быстрее ног. В таком случае центр тяжести смещается, больной падает.

Кроме основных диагностических признаков, болезнь Паркинсона сопровождается вегетативными и психическими симптомами. Они индивидуальны. Наблюдается как ожирение, так и истощение, потливость, слюнотечение, психозы, галлюцинации.

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона — медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, проявляющееся главным образом двигательными нарушениями в виде гипокинезии, ригидности мышц, тремора покоя и постуральных расстройств, а также вегетативными, когнитивными, аффективными и другими расстройствами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Двигательные симптомы болезни Паркинсона проявляются известной неврологической тетрадой симптомов (гипокинезия, ригидность, тремор и нарушения постуральной регуляции).

СИМПТОМЫ

• Наиболее очевидный и легко выявляемый симптом — дрожание. Для паркинсонизма типичен тремор покоя, однако возможны и другие типы тремора. Весьма часто выявляют постуральный и даже интенционный тремор. В типичных случаях эти типы дрожания уступают по своей выраженности тремору покоя. Иногда постуральный тремор не уступает по интенсивности трем ору покоя или даже является единственным типом дрожания, в таких случаях диагностика болезни Паркинсона становится крайне сложной (если другие симптомы паркинсонизма ещё не появились).

• Мышечная ригидность очевидна при выраженном синдроме паркинсонизма, но может быть почти незаметной в начальных стадиях, особенно при дрожательной форме заболевания. Очень важно выявить хотя бы минимальную асимметрию тонуса в конечностях (асимметрия симптомов — характерный признак всех стадий болезни Паркинсона).

• Гипокинезия — облигатный симптом паркинсонизма любой этиологии. Впрочем, в начальных стадиях болезни Паркинсона она может быть незаметной для врача, поэтому для её выявления применяют несложные, но очень демонстративные приёмы (например, максимально быстрое сжимание пальцев в кулак и разжимание). Раньше всех гипокинезия проявляется в некоторых элементарных действиях, связанных с самообслуживанием пациента (чистка зубов, бритьё у мужчин, застёгивание мелких пуговиц, шнуровка ботинок и т.п.). Под гипокинезией понимают не только замедленность движений, но и уменьшение их количества, а также скорости, амплитуды и степени разнообразия двигательных актов. Страдает индивидуальный «язык тела», экспрессивный стиль в целом, в том числе речь, мимика, пластичность моторики.

• Постуральные нарушения часто появляются очень рано (например, характерная асимметрия вытянутых вперёд рук) , но начинают привлекать к себе внимание врача, когда достигают такой степени, что становятся дезадаптирующими (III стадия). В целом постуральные нарушения менее специфичны для болезни Паркинсона по сравнению с другими составляющими паркинсонической тетрады.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо.

Основные направления лечения болезни Паркинсона предусматривают следующие мероприятия: • Лекарственную терапию (симптоматическую и нейропротективную). • Немедикаментозные методы лечения. • Медико-социальную реабилитацию. • Нейрохирургическое лечение. Независимо от стадии заболевания современная концепция лечения болезни Паркинсона предполагает два стратегических подхода: поиск средств, способных замедлить, задержать или остановить её прогрессирование (так называемая нейропротекция) и создание новых, более эффективных препаратов симптоматической терапии. Последний подход считают в настоящее время основным.

ПИТАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА…

Патогенез

Орган-мишень при болезни Паркинсона – головной мозг, структуры экстрапирамидной системы. При развитии патологического процесса происходит гибель нервных клеток в черной субстанции. Явные симптомы возникают при утрате 60% нейронов.

Параллельно выявляют увеличение телец Леви. Последние образуются и при естественном старении, но при болезни Паркинсона их количество в несколько раз выше.

Наблюдается гибель глиальных клеток, увеличение фагов. Хотя тельца Леви не считаются характерным симптом болезни, но при прогрессировании заболевания они обнаруживаются во всех структурах головного мозга. На поздних стадиях – и в коре головного мозга.

Компоненты экстрапирамидной системы отвечают за автоматизацию движений – ходьба, бег, эмоциональные реакции. В норме этот участок головного мозга посылает импульсы к двигательным периферическим нервным клеткам, обеспечивает готовность мышц к движению. От согласованной работы экстрапирамидной системы зависит возможность принять задуманную позу.

Выявление дофамина помогло объяснить функции этого отдела мозга, объяснить симптомы болезни Паркинсона. Характерным признаком заболевания является резкое уменьшение нейромедиатора во всех отделах мозга. Симптомы болезни Паркинсона зависят от того, какая часть экстрапирамидной системы поражена.

Вторичный паркинсонизм

Основными клиническими проявлениями паркинсонизма выступают брадикинезия, мышечная ригидность и постуральный тремор. Брадикинезия представляет собой уменьшение количества и скорости движений; пациенты становятся медлительными, постепенно у них исчезает жестикуляция, обедняется мимика, ходьба перестает сопровождаться сопутствующими движениями рук. Мышечная ригидность — это постоянное напряжение мышц, которое вначале обнаруживается при попытке пассивных движений в конечности, а затем становиться заметно по постоянно полусогнутым в локтях и коленях конечностям. Постуральный тремор обычно выражен в руках и голове, мелкое дрожание которых происходит в покое и исчезает при двигательных актах. Со временем указанные симптомы приводят к значительной обездвиженности больного, сопровождаются постуральными расстройствами (нарушениями согласованности движений, способности удерживать определенную позу); происходят характерные изменения личности, присоединяются мнестические нарушения.

Отличительной чертой клиники вторичного паркинсонизма является более быстрое развитие симптомов при манифестации заболевания и их ускоренное прогрессирование в дальнейшем. Типична симметричность проявлений, в то время как при болезни Паркинсона симптомы возникают вначале на одной стороне и приобретают двусторонний характер только спустя некоторое время. При вторичном характере паркинсонизма его проявления сочетаются с другими симптомами церебрального поражения: пирамидным синдромом, мозжечковой атаксией, ранними интеллектуальными нарушениями и пр. В анамнезе пациентов, как правило, имеется указание на предшествовавшее появлению паркинсонического синдрома действие того или иного этиофактора (ЧМТ, инсульт, прием нейролептиков, энцефалит и т. п.). В лечении отмечается незначительная эффективность дофаминергических средств, а устранение этиофактора иногда способствует значительному регрессу паркинсонических проявлений.

Различные этиологические варианты паркинсонизма характеризуются своими особенностями клиники. Так, паркинсонизм после перенесенного энцефалита отличается сильной ригидностью, наличием выраженных вегетативных проявлений и окулогирных кризов; тремор зачастую отсутствует. При постгипоксическом паркинсонизме тремор, напротив, ярко выражен. Сосудистый паркинсонизм сопровождается когнитивными расстройствами, ранним формированием постуральных нарушений; тремор выражен незначительно. Вторичный паркинсонизм при гидроцефалии характеризуется доминированием триады Хакима — деменция, атаксия, недержание мочи, при кортикобазальной дегенерации он сочетается с корковой симптоматикой — апраксией, расстройством сложных видов чувствительности, синдромом «чужой» конечности, при деменции с тельцами Леви наряду с паркинсонизмом наблюдаются когнитивные нарушения и психические расстройства — психозы, галлюцинаторный синдром.

Классификация и стадии развития болезни

Врачи выделяют 5 стадий болезни Паркинсона. В основу положено прогрессирование симптомов.

Классификация по Хену и Яру:

1. Нулевая стадия – признаки заболевания отсутствуют.
2. Первая – появляются двигательные симптомы. Поражена одна сторона тела.
3. Вторая – двухстороннее поражение. Симптомы усиливаются, захватываются новые участки тела.
4. Третья – диагностируется постуральная неустойчивость, но больной может самостоятельно себя обслуживать.
5. Четвертая – симптомы двигательного расстройства прогрессируют, пациент может лишь передвигаться на небольшие расстояния.
6. Пятая стадия патологического процесса – больной полностью недееспособен. Усиливаются симптомы расстройства психики, вегетативные нарушения.

Выделяют 3 основных формы заболевания. В основу классификации положена выраженность той или иной группы признаков:

• Ригидно-брадикинетическая – повышенный тонус мышц, контрактуры. Пациент длительно застывает в одной позе. Например, «проситель» или «манекен».
• Дрожательно-ригидная форма – основным признаком является дрожание конечностей, общая скованность движений.
• Дрожательная – тремор конечностей, языка, челюсти, языка. Тонус мышц в норме, пациент может контролировать двигательную активность.

Нейрореабилитация при болезни Пракинсона

Статья подготовлена врачом неврологом-паркинсонологом Смирновым П.В.

Здравствуйте! Реабилитации болезни Паркинсона в нашей стране уделяется совсем мало внимания. В то время как основные проявления заболевания, такие как замедленность движений (гипокинезия), скованность, нарушение способности удерживать равновесие, и низкая мотивация пациента к движению ведёт к тугоподвижности, скелетно-мышечным болям и усугублению симптомов Паркинсонизма, тем самым формируя порочный круг заболевания!

Как же разорвать порочный круг болезни Паркинсона и замедлить прогрессирование заболевания?

Безусловно на первом месте стоит адекватная противопаркинсоническая терапия.

Правильно подобранная терапия создаёт условия для поддержания двигательной активности на нормальном уровне.

В мировых исследованиях продемонстрировано, что регулярная физическая активность приводит к нейропластичным изменениям в мозге и способна замедлять дегенеративный процесс при болезни Паркинсона.

Рекомендации для любого пациента должны включать:

• Регулярную ходьбу
• Упражнения на растяжение
• Сгибания/разгибания и ротация в суставах
• Упражнения на равновесие и осанку

Также не стоит забывать о:

— тренировках памяти (используйте мнемонические приемы, записи дневников и пр). — развитие мелкой моторики (рисование. вышивание, игра на инструментах).

Все упражнения лучше делать под ритмичную музыку!

В комплексном лечении для снятия повышенного мышечного тонуса и болей в конечностях может помочь массаж, физиотерапия (высокоинтенсивный магнит, чрескожная электронейростимуляция и др.), отработка упражнений с инструктором с обязательным продолжением занятий дома.

Дома нужно создать приспособления для облегчения передвижений и уменьшения страха паления (поручни, коврики и т.д.)

Реабилитация при болезни Паркинсона в Санкт-Петербурге

На базе нашей Смарт Клиник возможно составление и прохождение индивидуальной программы реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона

Стандартная программа реабилитации включает в себя:

Консультация специалистов

— Прием (осмотр, консультация) врача-паркинсонолога до и после программы реабилитации

— Прием (осмотр, консультация) реабилитолога до и после программы реабилитации

— Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта

Физическая реабилитация

— Занятия с инструктором специализированной лечебной физкультурой

— Лечебный массаж

Физиотерапия:

— Высокоинтенсивный магнит (SIS – Super Inductive System)

— Электростимуляцию и ультразвук

— Лазер высокой интенсивности

Диагноз болезни Паркинсона

Распознать болезнь Паркинсона на ранней стадии практически невозможно. Начальные симптомы – дрожание пальцев, утомляемость – списывают на стресс, усталость. Но ранняя диагностика улучшает прогноз пациента, увеличивает продолжительность социально активной жизни, уменьшает скорость деструкции клеток головного мозга. При прогрессировании симптомов предположить о болезни Паркинсона можно даже заочно.

Первоначальный диагноз устанавливают исходя из анализа жалоб пациента, результатов неврологического обследования. Также рекомендуется получить заключение у 2 врачей, так как в четверти случаев диагноз болезнь Паркинсона ставится ошибочно.

Методики физиотерапии при болезни Паркинсона

Проявления заболевания уменьшаются при проведении следующих процедур.

ТЭС-терапия. Предполагает воздействие импульсного тока на определенные области головного мозга. Обеспечивает регуляцию нервной деятельности, восстанавливает нормальную работу нервной системы, помогает снимать боль. Методика помогает восстановить моторную функцию, контроль над движениями. Она дополнительно снимает сопутствующую симптоматику при болезни Паркинсона: повышает сопротивляемость стрессу, восстанавливает нормальный сон и стабильное эмоциональное состояние. Курсы ТЭС-терапии в составе программы реабилитации замедляют развитие заболевания и улучшают общее состояние пациента.

Иглорефлексотерапия. Помогает стимулировать выработку дофамина, улучшает передачу нервных импульсов, снимает боль, обеспечивает регуляцию работы нервной системы. Восстанавливает нормальный эмоциональный фон, купирует неврологическую симптоматику (спазмы, тики, тремор). При болезни Паркинсона иглорефлексотерапия проводится так, чтобы обеспечить сочетание затормаживающего и возбуждающего действия, восстановить нормальный уровень нейромедиаторов.

Электросон. Расслабляющая процедура, при которой импульсный ток низкой частоты стимулирует выработку серотонина, оказывает успокаивающее действие, обеспечивает глубокую релаксацию. Для пациентов с болезнью Паркинсона сеансы электросна обеспечивают снятие болей, уменьшение неврологической симптоматики, повышение общего тонуса, активности, работоспособности. Курс таких процедур помогает нормализовать работу центральной нервной системы, запустить восстановительные процессы в клетках головного мозга.

Дифференциальный диагноз

При наличии 4 характерных симптомов ошибка в диагнозе «болезнь Паркинсона» маловероятна. Но в любом случае следует исключить другие сходные заболевания. Для патологии не характерны:

• ранняя постуральная неустойчивость, деменция, импотенция, недержание мочи, сложности с глотанием и речью;
• отсутствие любой реакции на Леводопу;
• быстрое прогрессирование нарушений в головном мозге;
• поражение мозжечка;
• расстройства зрения, не вызванные лекарственными препаратами.

Лечение болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона – неизлечимое деструктивное заболевание. Терапия направлена на устранение симптомов, снижение скорости деградации пациента, улучшение качества и увеличение активного периода жизни.

При консервативном лечении болезни Паркинсона используют такие препараты:

1. Средства, повышающие количество дофамина в мозге – Леводопа. Для стабилизации активного вещества в тканях назначают Тасмар (Толкапон).

Тасмар назначают в составе комбинированной терапии болезни Альцгеймера – параллельно с основными терапевтическими средствами. Препарат снижает активность фермента который превращает леводопу в одно из производных фенилаланина. Леводопа – эффективное лекарственное средство, которое используется в лечении болезни Альцгеймера.

1. Агонисты дофаминовых рецепторов – для стимуляции этой области, имитируют действие нейромедиатора.
2. Ингибиторы МАО – подавляют ферменты, которые расщепляют дофамин. Например, такие как Сеган (Юмекс, Селегилин, аналог Депренил, Эльдеприл).

Одним из эффективных медикаментозных противопаркинсонских препаратов является препарат Сеган (Юмекс). Его главное активное вещество Селегинин уменьшает разрушение в головном мозге дофамина, а также усиливает действие другого вещества – леводопы, который, попадая в нейроны, превращается в дофамин. Употребление селегилина способствует улучшению работы мозга, а также положительно сказывается на настроении и общем самочувствии.

1. Ингибиторы обратного захвата дофамина – увеличивают чувствительность рецепторов к нейромедиатору.
2. Холиноблокаторы – для купирования таких симптомов болезни, как гиперсаливация, гипергидроз и чрезмерная активность сальных желез.

При неэффективности консервативного лечения болезни Паркинсона показано хирургическое вмешательство. Применяются разрушающие операции и стимуляция участков мозга.

Методы хирургического лечения болезни Паркинсона:

1. Таламотомия – показана, когда основным симптомом является тремор и поражена только одна сторона тела.
2. Паллидотомия – такое вмешательство при болезни Паркинсона проводится, когда основным симптомом являются двигательные расстройства.
3. Нейростимуляция – при неэффективности консервативного лечения болезни Паркинсона или при непереносимости лекарственных препаратов. Такая процедура заключается во вживлении в структуры мозга электродов. Пациент может самостоятельно регулировать интенсивность стимуляции.

Вмешательство разрешено при болезни Паркинсона с двухсторонним поражением. Такая операция является обратимой, легко переносится. Минус – ее высокая стоимость.

Прогноз, профилактика болезни Паркинсона

Прогноз – неблагоприятный. Без лечения пациент через 8 лет становится полностью зависимым от родственников, не может обслуживать себя самостоятельно. При применении Леводопы, срок активной жизни при болезни Паркинсона составляет 15 лет. Но скорость ее развития индивидуальна.

Профилактика заключается в следующем:

• качественное лечение патологий мозга, травм головы;
• избегать стрессов;
• принимать витамины, добавки, такие как Фенилаланин (L-Фенилаланин);
• соблюдать технику безопасности при работе с пестицидами, химическими реактивами.

Болезнь Паркинсона – неизлечимая патология. Но ученые проводят исследования, разрабатывают новые методики терапии. При первых признаках болезни Паркинсона нужно обратиться к врачу и начинать медикаментозное лечение.

Список литературы

1. Васильев Ю.Н. Болезнь Паркинсона: патогенетическое значение стресса. Иркутск, 2009, «Оттиск». – 128 с.
2. Samii A., Nutt J. G., Ransom B. R. Parkinson’s disease (англ.) // The Lancet. – Elsevier, 2004. – Vol. 363. – P. 1783 – 1793. – PMID 15172778.
3. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. – М.: 2006. – 256 с.
4. Саютина С.Б., Шпрах В.В. Болезнь Паркинсона (в вопросах и ответах). Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. – 124 с.
5. Яхно Н.Н.. Общая неврология : учеб. пособие / Н. Н. Яхно, В. А. Парфенов. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: МИА, 2009. – 208 с.
6. Жукова Н.Г., Жукова И.А., Гашилова Ф.Ф. Критерии диагностики и алгоритмы лечения болезни Паркинсона: Учебное пособие. – Томск: Изд-во «Печатная мануфактура», 2007. – 122 с.
7. Fahn S. The medical treatment of Parkinson disease from James Parkinson to George Cotzias. Mov Disord. 2015; 30(1):4–18.
8. Mak MK, Wong-Yu IS, Shen X, Chung CL.Long-term effects of exercise and physical therapy in people with Parkinson disease. Nat Rev Neurol. 2021 Nov;13(11):689–703.
9. https://ru.wikipedia.org/wiki/Болезнь_Паркинсона#Патогенез