Прогредиентная шизофрения

Формы шизофрении и течение

Лечение шизофрении — мы применяем мягкие стационар замещающие методики без использования психотропных средств.

Шизофрения – группа заболеваний, характеризующихся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), сочетанием продуктивной (бред, галлюцинации и др.) и негативной (снижение волевой активности, эмоциональное обеднение, нарастание интровертированности и др.) симптоматики, длительным и прогрессирующим течением, объединенные общим механизмом развития и одинаковым исходом болезни (развитием т.н. шизофренического дефекта).

Термин шизофрения используется с 1911 года, после того как E.Bleuler объединил наблюдавшиеся до него раннее слабоумие, гебефрению, кататонию и хронические бредовые психозы в одно заболевание. Шизофрения диагностируется примерно у 1% населения, с примерно одинаковой распространенностью у мужчин и женщин. Этим заболеванием страдают примерно 45 миллионов человек в мире, ежегодно оно выявляется у 4,5 миллионов человек. В России показатели заболеваемости и распространенность шизофренией находятся на уровне среднемировых.

Формы течения шизофрении

• в виде психозов с грубыми нарушениями психики в виде бреда, галлюцинаций, агрессивного поведения, застываниями;
• в виде негрубых, т.н. пограничных расстройств (появление навязчивых мыслей, изменений настроения, появление неприятных ощущений в различных частях тела и др.),
• а также под маской малозаметных изменений личности (утрата прежних интересов, нарастание замкнутости, увлеченность «оккультными» знаниями и пр.).

Варианты течения шизофрении

• неблагоприятные формы шизофрении, при которых болезнь после возникновения протекает только с прогрессированием и приводит к распаду личности за короткое время (несколько лет)
• непрерывное течение, при котором симптоматика заболевания не прекращается, не имеет место временные затишья.
• приступообразное течение, при котором приступы заболевания, могут сменяться более или менее длительными периодами без болезненных расстройств (ремиссии). Причем, встречаются люди, перенесшие за всю жизнь только один приступ.
• приступообразно–прогредиентное течение, существует как бы промежуточный тип течения, при котором между приступами наблюдаются нарастающие изменения личности.

PsyAndNeuro.ru

Биполярное аффективное расстройство (БАР) представляет собой феноменологически гетерогенную нозологию, поэтому в рамках диагностической категории люди с БАР могут иметь совершенно разные профили симптомов. В связи с чем, несмотря на разные диагностические категории, БАР имеет значительное перекрытие с шизофренией как на клиническом, так и на генетическом уровнях.

Бред и галлюцинации являются довольно распространённым явлением при БАР, при этом, примерно, в трети случаев психотические симптомы являются неконгруэнтными аффекту. Такие симптомы ассоциируются с плохим прогнозом и плохим ответом на литий. Кроме того, они качественно схожи с симптомами шизофрении, предполагая что психотическое БАР, особенно с неконгруэнтными аффекту галлюцинациями и бредом, имеет тесную этиологическую связь с шизофренией.

Полногеномный поиск ассоциаций продемонстрировал полигенную природу как шизофрении, так и БАР, при этом значительная доля генетической дисперсии объяснялась общими аллелями, частично разделяемыми двумя данными расстройствами. Генетический риск развития заболевания для индивидуумов может рассчитываться с помощью оценки полигенного риска (polygenic risk score (PRS)), что позволяет учёным исследовать генетическую основу доменов симптомов внутри данных расстройств и трансдиагностически с большей мощностью. При этом существует дифференциальное разделение между подтипами БАР и шизоаффективным расстройством (промежуточным подтипом, который характеризуется сочетанием симптомов шизофрении и БАР), имеющим относительно больший генетический риск шизофрении.

На сегодняшний день недостаток статистической мощности в хорошо фенотипированных образцах препятствует изучению ассоциации полигенного риска развития шизофрении с психотическими симптомами в рамках БАР.

Целью нового исследования, опубликованного в JAMA Psychiatry, было рассмотреть связь между между общими генетическими вариантами шизофрении и БАР на основе самых мощных полногеномных исследований. В данное исследование были включены 4436 пациентов с БАР, 4976 участников с шизофренией и 9012 психически здоровых лиц из контрольной группы. У всех пациентов с БАР проводилось интервью с помощью Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), выборка пациентов с шизофренией формировалась на основе исследования CLOZUK (терапевтически резистентная шизофрения, леченая клозапином).

Результаты показали, что полигенный риск шизофрении был выше, как ни странно, у шизоаффективного расстройства. Далее по убывающей у шизофрении были сильнейшие ассоциации с БАР I типа (развёрнутые деперессивные и маниакальные/смешанные эпизоды) с неконгруэтными аффекту психотическими симптомами; с БАР I типа с конгруэнтными аффекту психотическими симптомами; БАР I типа без психотических симптомов и, наконец, самые слабые ассоциации были с БАР II типа (развёрнутые депрессивные и гипоманиакальные эпизоды). Все дифференциальные ассоциации были статистически значимыми.

Учёными было показано, что существует чёткий градиент зависимости полигенного риска развития шизофрении и психотического БАР, что поддерживает основную гипотезу о том, что неконгруэнтные психотические симптомы в рамках БАР в большей мере этиологически связаны с шизофренией.

Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.

Подготовил: Касьянов Е.Д.

Источник: Judith Allardyce et al. Association Between Schizophrenia-Related Polygenic Liability and the Occurrence and Level of Mood-Incongruent Psychotic Symptoms in Bipolar Disorder. JAMA Psychiatry. 2018;75(1):28-35. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.3485

Основные формы шизофрении

Диагностика форм шизофрении даже в случаях выраженных болезненных расстройств в виде психозов с как-будто очевидными шизофреническими симптомами требует осторожности. Не все психозы с бредом, галлюцинациями и кататоническими симптомами (застываниями, возбуждениями) являются проявлениями шизофрении. Ниже приведены наиболее специфичные для шизофрении психотические симптомы (т.н. симптомы первого ранга).

Открытость мыслей – ощущение, что мысли слышны на расстоянии. Чувство отчуждения – ощущение, что мысли, чувства, намерения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному.

Чувство воздействия – ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться.

Бредовое восприятие – организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью.

Слуховые галлюцинации – ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного.

Дифференциальная диагностика

Предположить шизофрению в случаях острого течения заболевания врач может на основании осмотра, беседы с заболевшим, информации от близких о том, как развивались нарушения поведения, как пациент вел себя. Точная диагностика формы шизофрении, особенно в случаях, когда болезнь протекает не выражено, требует иногда госпитализации. Современные ученые считают необходимым наблюдение за пациентом на протяжении не менее месяца для того чтоб диагноз был точным. В этих случаях, помимо оценки истории развития заболевания и состояния больного при поступлении, врач наблюдает за поведением больного в стационаре (или дневном стационаре), а также проводятся различные диагностические манипуляции, для исключения других причин психических расстройств.

Одним из диагностически ценных видов обследований является патопсихологическое обследование, в процессе которого оцениваются высшие психические функции:

• память
• внимание
• мышление
• интеллект
• эмоциональная сфера
• волевые характеристики
• личностные особенности и др..

В зависимости от проявлений болезни и ее течения выделяют несколько форм шизофрении:

Параноидная форма шизофрении

Самая часто встречающаяся форма болезни. Проявляется относительно стабильным, обычно систематизированным бредом (стойкие ложные умозаключения, не поддающиеся разубеждению), часто сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, а также другими нарушениями восприятия. К наиболее часто встречающимся симптомам при параноидной шизофрении относятся:

• бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;
• галлюцинаторные голоса угрожающего или приказывающего характера или слуховые галлюцинации без словесного оформления, например свист, гудение, смех и пр.;
• обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения.

Могут встречаться и зрительные галлюцинации. В острых стадиях параноидной шизофрении поведение пациентов нарушено грубо и определяется содержанием болезненных переживаний. Так, например, при бреде преследования заболевший или пытается скрываться, спасаться от мнимых преследователей или нападать и пытаться защищаться. При слуховых галлюцинациях приказывающего характера больные могут выполнять эти «команды», к примеру, выбрасывать из дома вещи, браниться, гримасничать и пр..

Гебефреническая форма шизофрении

Чаще заболевание начинается в подростковом или юношеском возрасте с изменения характера, появления поверхностного и манерного увлечения философией, религией, оккультизмом и другими абстрактными теориями. Поведение становится непредсказуемым и безответственным, больные выглядят инфантильно и дурашливо (нелепо кривляются, гримасничают, хихикают), часто стремятся к изоляции. К наиболее часто встречающимся симптомам при гебефренической шизофрении относятся:

• отчетливая эмоциональная сглаженность или неадекватность;
• поведение, характеризующееся дурашливостью, манерностью, гримасами (часто с хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами);
• отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи (нарушение логических связей, скачкообразность мыслей, соединение разнородных, не связанных по смыслу элементов);
• галлюцинации и бред могут присутствовать не выражено.

Для диагностики гебефренической формы шизофрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3 месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.

Кататоническая форма шизофрении

При этой форме заболевания преобладают двигательные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от застывания до гиперактивности, или от автоматического подчинения до бессмысленного противодействия, немотивированного отказа больного от выполнения любого движения, действия или сопротивление его осуществлению с помощью другого лица. Могут наблюдаться эпизоды агрессивного поведения.

При кататонической форме шизофрении наблюдаются следующие симптомы:

• ступор (состояние психической и двигательной заторможенности, снижаются реакции на окружающее, спонтанные движения и активность) или мутизм (отсутствие речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата);
• возбуждение (бесцельная двигательная активность, не подвластная внешним стимулам);
• застывания (добровольное принятие и удержание неадекватной или вычурной позы);
• негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);
• ригидность (удержание позы в ответ на попытку изменить ее);
• «восковая гибкость» (удерживание частей тела в приданной им позе, даже неудобной и требующей значительного мышечного напряжения);
• автоматическая подчиняемость;
• застревание в сознании одной какой-либо мысли или представления с монотонным их повторением в ответ на вновь задаваемые вопросы, которые уже не имеют к первоначальным никакого отношения.

Вышеуказанные симптомы могут сочетаться с грезоподобным состоянием, с яркими сценоподобными галлюцинациями (онейроид). Изолированные кататонические симптомы могут встречаться и при любой иной форме и других психических расстройствах. Например, после перенесенных черепно-мозговых травм, при отравлениях психоактивными веществами и др.

Разновидности

Особенности клинической картины и степени прогресса шубообразного типа психического заболевания вызвали необходимость его квалификации на несколько подвидов.

Прогредиентная шизофрения злокачественного характера

Она имеет много общего с подростковым типом шизофренического процесса, и заключается в его непрерывном течении, на фоне которого развиваются психические кризисы. В начале развития патология проявляется в виде снижения энергетического потенциала, который сопровождается бездеятельностью, потерей интересов, нарастающим эмоциональным дефицитом.

С развитием болезни все чаще начинают проявляться расстройства аффективного характера, которые влекут за собой апатическое, субдепрессивное настроение и психопатоподобные расстройства личности. В этот период больному характерны вялость и отвращение к любому роду деятельности, чрезмерная раздражительность, демонстративная грубость по отношению к окружающим.

Нередко эти симптомы сопровождаются злоупотреблением алкоголя и спонтанными, импульсивными суицидальными попытками. Больной гримасничает, застывает в однообразных позах, откровенно игнорирует любые замечания о его поведении со стороны.

Дебют злокачественной прогредиентной шизофрении наблюдается обычно в подростковом возрасте – 12–14 лет. Манифестные психозы могут сочетаться с бредовыми идеями параноидного характера и галлюцинаторными проявлениями. Стойкие субступорозные эпизоды сменяются импульсивным возбуждением и дурашливостью.

После первого приступа у больного обнаруживаются выраженные личностные изменения.

Периоды ремиссий между обострениями непродолжительные, и сопровождаются неисчезающей симптоматикой бредового или кататонического состояния.

Отсутствие квалифицированной терапии приводит к тому, что после 2–3 обострений у больного формируется осознание изменения в себе на почве социальной дезадаптации. Личности с таким типом течения шизофренического процесса, в зависимости от степени изменений личности, могут быть частично адаптированы в общество и заниматься в периоды ремиссии несложными видами общественной деятельности.

Шубообразная шизофрения параноидного характера

Первые признаки психических отклонений данного типа шизофренического психоза появляются, как правило, в детском или подростковом возрасте, постепенно формируя у личности шизоидную структуру характера. Обострения могут иметь отчетливую возрастную окраску или оставаться нерезкими вплоть до начала явной манифестации болезни.

Клиническая картина сформированного шизофренического процесса включает в себя следующие психические расстройства:

• различные типы депрессий. Это состояние характеризуется снижением настроения и невозможностью получать положительные эмоции. Такие приступы могут ограничиваться только вялостью и спадом активности в сочетании с философствованием;
• маниакальные приступы. В этот период у больного наблюдается повышение общего уровня возбуждения при недостаточной активизации интеллектуального мышления. Повышенное настроение может носить эйфорический или раздражительный характер;
• приступ с доминированием навязчивых состояний. В период обострения у больного начинают формироваться и проявляться различные страхи и сомнения (фобии), которые обладают аффективной окраской;
• деперсонализация. Приступ возникает на фоне недовольства и раздражительности, связанные с восприятием окружения, собственного «я» и т. п. Такие приступы чаще случаются в юношеском возрасте, и сопровождаются социальной отгороженностью (асоциальностью);
• приступ на основе гебоидных (психопатоподобных) расстройств. Первые признакишизофрении гебоидного типа проявляются в юношеском возрасте в результате пубертатного кризиса. Одновременно с сохраненными интеллектуальными способностями наблюдается чрезмерная грубость и негативизм больного по отношению к окружающему социуму. Течение гебоидных шизофренических процессов сопровождается повышенным малопродуктивным интересом к философии, религии. Пропадает способность к самоконтролю, учащаются случаи сексуальной распущенности, нередко у юноши в период обострения начинает развиваться алкоголизм или наркомания;
• острый приступ паранойяльного характера. На фоне депрессивных расстройств формируется паранойяльный синдром, который сопровождается бредовыми состояниями или галлюцинозом. Фабула бреда может изменяться от тревожной депрессивной до аффективной. Такие приступы чаще возникают у мужчин среднего возраста;
• острый синдром Кандинского-Клерамбо. При неомраченном состоянии сознания наблюдаются психические автоматизмы в разных вариантах – растерянность, бредовые состояния, псевдогаллюцинации, синдром отчуждения, когда, по мнению, больного кто-то или что-то управляет им;
• кататонические и катано-гебефренные типы приступов. Представляют собой особую опасность, протекают тяжело и на протяжении длительного периода времени. Основные признаки: ступор чередуется с периодом возбуждения. В период ступора больной может часами находиться в одной позе, не проявляя реакции на окружение. В это время шизофреник может переживать галлюцинаторные видения. Активно начинает проявляться негативизм — невосприятие и сопротивляемость любому внешнему воздействию на больного. В особо тяжелых случаях наступает мутизм –при сохранности речевого аппарата полностью или частично пропадает речь.

В медицинской практике описан случай шубообразной шизофрении у 21-однолетнего юноши. Около года он совмещал обучение в вузе и подработку в магазине электроники. Через некоторое время одногруппники стали замечать, что поведение их товарища меняется: он стал раздражительным, подозрительным, постепенно ухудшалась концентрация внимания. У него начали прослеживаться бредовое состояние, которое проявлялось в мании преследования его преподавателями.

Близкие друзья уговорили его посетить психиатра. Специалист не обнаружил причины дебюта заболевания, но купировал приступ при помощи фармпрепаратов и психотерапии.

Спустя полгода молодой человек перестал принимать назначенные ему лекарства. Через некоторое время состояние его усугубилось: парню начало казаться, что на работе шеф везде установил видеокамеры и жучки, которые он пытался отыскать и дезактивировать.

После очередного приступа подозрительности у молодого человека началась истерика: он схватил стульчик, и разбил несколько телевизоров, требуя от директора убрать все установленные за ним системы слежки. Руководство магазина вызвало скорую помощь, в результате чего «дебошир» в неадекватном состоянии был госпитализирован в психиатрическую больницу, где был помещен на стационарное лечение.

Прогредиентная шизофрения вялотекущего характера

Данный тип шизофренического психоза является наиболее распространенным, и, согласно статистике, встречается в 40% всех зарегистрированных случаев заболевания. Клиническая картина напоминает дебют психического расстройства, и характеризуется аномалиями мышления, чудны́м поведением больного, эмоциональной неадекватностью.

Изменение личности происходит медленно. Приступы эпизодичны, неярко выражены, представлены, как правило, дереализацией и деперсонализацией личности, депрессивностью, реже – аффективными иллюзиями. Поэтому прогноз этого вида прогредиентной шизофрении наиболее благоприятный. После перенесенного приступа клиническая картина стабилизируется, и состоит из остаточной симптоматики неврозоподобного характера.

Простые формы шизофрении

При этой форме шизофрении постепенно развиваются странности и неадекватности в поведении, снижается общая продуктивность, работоспособность. Бред и галлюцинации, как правило, не наблюдаются. Появляются бродяжничество, абсолютная бездеятельность, бесцельность существования. Эта форма встречается редко. Для диагностики простой формы шизофрении нужны следующие критерии:

• наличие прогрессирующего развития заболевания;
• наличие характерных негативных симптомов шизофрении (апатия, отсутствие побуждений, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения вследствие исчезновения откликаемости, эмоциональная и социальная отгороженность) без выраженных бредовых, галлюцинаторных и кататонических проявлений;
• существенные изменения поведения, проявляющиеся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и аутизацией (погружение в мир субъективных переживаний с ослаблением или утратой контакта с окружающей действительностью).

Остаточная (резидуальная) шизофрения

При этой форме после перенесенных психотических приступов болезни сохраняются и продолжаются длительное время только негативные шизофренические симптомы: снижение волевой, эмоциональной деятельности, аутизм. Речь пациентов бедна и маловыразительна, утрачиваются навыки самообслуживания, социальной и трудовой продуктивности, угасает интерес к супружеской жизни, общению с близкими, появляется равнодушие к родным, детям. Такие состояния в психиатрии принято определять как шизофренический дефект (или конечное состояние при шизофрении). Из-за того что при такой форме болезни практически всегда снижена или утрачена трудоспособность, и часто пациенты нуждаются в постороннем присмотре, специальными комиссиями больным определятся группа инвалидности.

При резидуальной форме шизофрении наблюдаются следующие симптомы:

• отчетливые негативные шизофренические симптомы, то есть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы; недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности;
• наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении;
• наличие периода, хотя один раз в год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов, таких как бред и галлюцинации были бы минимальными при наличии негативных шизофренических симптомов;
• отсутствие деменции или других заболеваний головного мозга;
• отсутствие хронической депрессии и госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений.

Непрерывное течение

На ранних стадиях шизофрении наблюдается преимущественно продуктивная симптоматика. Вначале возникают неврозоподобные расстройства, затем к клинической картине заболевания добавляются бред и галлюцинации. В последующем могут развиваться кататонические расстройства. Со временем симптомы неуклонно прогрессируют. Ремиссии возможны только на фоне соответствующего лечения. На поздних стадиях заболевания преобладают негативные проявления: эмоциональное обеднение, схизис (разобщение психической и эмоциональной деятельности) и волевые нарушения.

Выраженность тех или иных проявлений на разных стадиях шизофрении зависит от формы заболевания. Особой злокачественностью отличается течение шизофрении, начавшейся в детском и подростковом возрасте. В этом случае очень рано появляется выраженная негативная симптоматика, и уже через 1-4 года формируется выраженный личностный дефект.