Шизофрения: стадии, клинические проявления и способы лечения

Причины психического заболевания

Точной причины, вызывающей возникновение шизофрении, в настоящее время еще не названо. Считается, что это мультифакторное заболевание, которое развивается под воздействием ряда провоцирующих и предрасполагающих факторов:

• Отягощенная наследственность. При наличии близких родственников, страдающих шизофренией, риск ее развития у потомства возрастает примерно в 20 раз.
• Неблагоприятные социальные условия, такие как бедность и нестабильная обстановка в семье.
• Вредные привычки. Курение, наркомания, токсикомания и алкоголизм не столько вызывают заболевание, сколько сопровождают шизофрению, осложняя ее течение.
• Осложненная беременность (недоношенность, внутриутробная гипоксия или инфекции).
• Эмоциональные потрясения, особенно в детском возрасте. Доказано, что люди, пережившие физическое или сексуальное насилие, чаще заболевают шизофренией.
• Аномалии в развитии структур ЦНС. Вскрытие погибших пациентов показало, что у большинства из них отмечается расширение мозговых желудочков, уменьшение объема лобной доли, органические изменения височных извилин и гиппокампа.

Существуют и другие теории развития шизофрении, которые не так популярны и распространены.

Фармакотерапия когнитивных нарушений

При лечении шизофрении важно уделять внимание состоянию когнитивной сферы больных. Однако, к сожалению, в настоящее время не создано медикаментов, эффективно устраняющих проявления когнитивного дефицита.

В отличие от традиционных антипсихотиков, которые ослабляют мотивацию, некоторые атипичные антипсихотики позитивно, хотя и незначительно, влияют на состояние памяти. В то же время некоторые атипичные антипсихотики открывают возможность улучшения памяти с помощью специальных когнитивных тренингов, в частности, выполнения задач, требующих ускорения запоминания.

Как отмечалось выше, нарушение исполнительных функций регистрируется уже в начальной фазе шизофрении и сохраняются на всем протяжении ее течения. J. Arnt, M. Dendriksen (2006) в своем обзоре, посвященном влиянию антипсихотиков на когнитивную сферу больных шизофренией, пришли к выводу, что препараты, интенсивно связывающие D2-рецепторы, негативно влияют на когнитивные способности больных шизофренией. В то же время J. Lee et al. (2007) обнаружили, что у пациентов, ранее не получавших каких-либо антипсихотиков, после 8 недель лечения галоперидолом или рисперидоном не отмечалось изменения способности к исполнительным функциям, измеренным с помощью WCST (Wisconsin Card Sorting Test). Оба препарата, напротив, даже улучшили результативность показателей лабиринт-теста. По мнению K. Gauggel (2008), в плане оценки эффекта антиписхотиков на когнитивную сферу больных шизофренией представляет так называемая MATRICS-инициатива, которая в 2003 г. была создана на базе стандартизованной батареи тестов.

В литературе, посвященной корректорам экстрапирамидных нарушений, развившихся вследствие приема антипсихотиков, подчеркивается, что антихолинергические препараты заметно ухудшают состояние когнитивной сферы больных шизофренией. Вследствие вышесказанного не рекомендуется необоснованное назначение этих препаратов, особенно на длительный срок. Учитывая особенности взаимодействия дофаминергической и холинергической систем медиаторов, можно предполагать, что традиционные антипсихотики, блокирующие D2-рецепторы и корректоры экстрапирамидной симптоматики, обладающие антихолинергической активностью, потенцируют негативный эффект на когнитивные способности больных шизофренией. Клинические наблюдения свидетельствуют, что антихолинергические препараты могут спровоцировать рецидив этого психического расстройства, в частности, вызвав обострение продуктивной симптоматики. С другой стороны, пациенты нередко используют эти медикаменты в качестве психостимуляторов, с целью борьбы с апатией и снижением энергетического потенциала.

В ряде зарубежных исследований было показано, что препараты, обладающие антихолинергической активностью, могут вызвать у больных шизофренией изолированные нарушения декларативной памяти. В то же время, несмотря на то что клозапин в отличие от рисперидона проявляет отчетливый антихолинергический эффект, он не отличается от последнего по степени влияния на память больных шизофренией. Отчасти это можно объяснить тем, что основной метаболит клозапина десметилклозапин, проявляет антагонизм по отношению к мускариновым рецепторам М1.

Если ранжировать современные антипсихотики по степени их антихолинергического эффекта, то клозапин и оланзапин окажутся на первых позициях, а арипипразол, рисперидон и зипрасидон — на последних, промежуточное положение, вероятно, займет кветиапин. Вследствие вышесказанного можно полагать, что клозапин и оланзапин будут оказывать более негативное влияние на когнитивную сферу больных шизофренией, чем арипипразол и зипрасидон.

В настоящее время предпринимаются различные фармацевтические компании предпринимают попытки синтезировать препараты, позитивно влияющие на когнитивную сферу больных шизофренией. Несмотря на обнадеживающие результаты, большая часть подобных медикаментов официально неразрешена. Так, в частности, в плане улучшения когнитивных способностей представляет интерес новый препарат толкапон, влияющий на активность катехол-о — метилтрансферазы. Буспирон и тандоспирон, считающиеся частичными агонистами 5HT1A рецепторов, применяемые в комбинации с антипсихотиками, улучшают состояние когнитивной сферы больных шизофренией. Такие агонисты глутамата, как глицин и D-серин, так же как и частичный агонист D-циклосерин, проявляют позитивный эффект в отношении когнитивных функций, но в сочетании с клозапином его не демонстрируют. Переносчик и одновременно ингибитор глицина-саркозин также улучшает когнитивные функции, но в сочетании с клозапином этот эффект заметно слабеет. Ксаномелин, являющийся агонистом М1- и М2- рецепторов, эффективен при болезни Альцгеймера, но при шизофрении способность этого препарата улучшать состояние когнитивной сферы больных подвергается сомнению.

Стадии

Заболевание в своем развитии проходит несколько стадий, каждая из которых характеризуется определенными типичными проявлениями.

1. Примордиальная. В этот период меняются личностные качества человека, его поведение. Пациент становится недоверчивым и слишком подозрительным.
2. Продромальная. Больной уходит в себя, максимально ограничивается от окружающих, прекращает общение даже с самыми близкими людьми. На этой стадии человек часто теряет работу из-за своей рассеянности, безответственности и несобранности.
3. Первый психический эпизод. В этот период пациент подвержен навязчивым идеям и бреду, может видеть галлюцинации.
4. Ремиссия. Данный временной отрезок может иметь различную продолжительность от пары недель до нескольких лет.

После завершения первого цикла начинается периодическая смена 3-ей и 4-ой стадий. Постепенно длительность ремиссий уменьшается, а обострения становится более долгими и тяжелыми.

Признаки шизофрении

Развитию ярких и характерных клинических проявлений шизофрении предшествует преморбидный период, которые может длиться несколько лет. В этот временной интервал близкие отмечают, что человек ведет себя как-то не так, стал более агрессивным, замкнутым и недоверчивым.

Разгар болезни характеризуется развитием двумя видами признаков.

Позитивные симптомы

• Галлюцинации. Могут быть слуховыми, когда пациент слышит голоса, которые контролируют его поведение, угрожают ему, приказывают совершить то или иное действие. Зрительные галлюцинации также возможны, но возникают крайне редко.
• Бред. Этот симптом характеризуется убеждением пациента в том, что злые духи или инопланетные существа воздействуют на него при помощи магии, гипноза или каких-либо несуществующих в реальности технических приспособлений. Также может возникать бред ревности (уверенность в измене), преследования (больной думает, что за ним следят), самобичевания (пациент виноват во всех земных бедах), величия (человек может представиться правителем мира), дисморфофобические (уверенность в собственном внешнем уродстве).
• Навязчивые идеи и движения.
• Резонерство и длительные рассуждения. Пациенты не способны сконцентрироваться на одной теме, постоянно перескакивают с одной на другую, часто теряют нить повествования.

Негативные симптомы

• Эмоциональные расстройства и социальная изоляция. Шизофреники погружаются в себя и полностью ограждаются от окружающих.
• Дрейф – неспособность принимать собственные решения. Пациенты копируют поведение окружающих.
• Гипобулия. У больных снижаются все потребности, им все равно, что есть, они отказываются от принятия душа, пропадает либидо.

Поддерживающая терапия

Терапия больного шизофренией должна носить «поддерживающий характер», быть непрерывной и продолжительной.

В процессе лечения шизофрении необходимо создать и поддерживать длительное состояние «терапевтического эффекта».

С точки зрения ряда психиатров поддерживающая терапия необходима для коррекции психопатологических расстройств (симптоматическое лечение) и стремлением предупредить возникновение рецидива (превентивное лечение). Однако дифференциация поддерживающей терапии на «поддерживающе-блокирующее» и «поддерживающее-предупреждающее» лечение все еще не нашла широкого применения (Масловский С.Ю., 2006).

Отечественные психиатры В.М. Банщиков, Р.Г. Голодец, С.Г. Жислин еще в конце 50-х годов для поддерживающей терапии шизофрении аминазином рекомендовали прием этого препарата на протяжении от полугода до года и более после купирования острого эпизода заболевания.

В конце 90-х годов многие зарубежные психиатры советовали продолжать терапию психотропными средствами на протяжении не менее года после первого приступа шизофрении и до 5 лет при хроническом течении болезни (Johnson D., 1990). При частых рецидивах шизофрении рекомендуется пожизненный прием антипсихотика.

Важно сформировать у пациента мотивацию к продолжительному приему необходимого для него препарата. При этом следует иметь в виду его социально-трудовой статус.

При внезапном прекращении приема препаратов рецидив симптомов психоза, как правило, возникает в течение ближайших недель.

Для контроля приема препарата можно вводить его внутримышечно или наблюдать за пациентом в течение 30 минут после приема его пероральных форм.

Отмечено, что от 45 до 60% больных принимают психотропные препараты, нарушая предписания своих врачей. При большинстве хронических, в частности, кардиологических заболеваний, например, гипертонической болезни, наблюдается, особенно у мужчин, почти такая же картина.

Самостоятельное прекращение больными шизофренией терапии психотропными средствами обычно приводит к рецидиву заболевания, который наблюдается у 75% пациентов, при этом рецидив чаще всего происходит в течение первых двух месяцев после отказа от терапии.

Прекращение приема препаратов в 50% случаев является причиной рецидива в первые 6 месяцев после купирования обострения заболевания, в 80% случаев рецидив наблюдается в течение первого года. Даже при соблюдении режима лекарственной терапии частота рецидивов составляет 10-15% в первые 6 месяцев и не выше 25% в первый год после купирования обострения. По некоторым данным, в случае прекращения терапии рецидив шизофрении развивается практически у всех пациентов (10% пациентов каждый месяц) (Дэвис Д., 2006).

К сожалению, более 35% больных шизофренией начинают нарушать режим терапии в течение первых 4-6 недель лечения, в течение двух лет 75% пациентов лишь частично выдерживают необходимый режим терапии (Bloch Y. с соавт.).

Принято считать, что соблюдение режима терапии зависит от степени критичности пациентов к своему состоянию, удобства дозирования и введения препарата, выраженности побочных эффектов терапии и характера взаимоотношений между больным и его врачом.

В фазе стабилизации ремиссии рекомендуется продолжить выбранный для купирования острого эпизода режим терапии, применяя тот же антипсихотик в той же дозе, на протяжении по крайней мере 6 месяцев (Merlo M. et al., 2002). После формирования качественной ремиссии шизофрении во время стабилизации процесса возможно постепенное и крайне осторожное снижение дозы антипсихотика. По мнению некоторых авторов, в настоящее время отсутствуют надежные методы идентификации минимальной эффективной дозы, необходимой для поддерживающей терапии больного шизофренией.

С каждым последующим рецидивом заболевания дозы поддерживающей терапии, как правило, более высокие, чем после купирования первого психотического эпизода.

Первые признаки экзацербации процесса требуют увеличения дозировки того препарата, который пациент принимал ранее.

В последнее время в литературе встречаются работы, в которых, вместо непрерывной поддерживающей фармакотерапии, больного шизофренией рекомендуется лечить прерывистыми курсами («интервальная терапия») атипичных антипсихотиков. В случае стабильной ремиссии после подбора оптимальных доз препарата, прерывистые курсы терапии представляются более предпочтительными.