В практике психиатра бывает почти всё: интригующее, смешное, грустное, раздражающее. Со временем привыкаешь к разным формам безумия. Но есть вещи, к которым привыкнуть невозможно. Даже нам, психиатрам, присущ иррациональный страх непонятного, страх от противоестественных поступков, нарушающих основы существования живого.
Я сейчас говорю об умышленном самоповреждении или сознательном причинении страданий близким. И особенно страшно, когда это совершает человек, во всех остальных отношениях считающийся нормальным.
Режь меня полностью
Простой пример из практики. Пару лет назад меня пригласили на консультацию в хирургическое отделение. Мне представили скорбного человека средних лет. Пациент держался за живот и нарочито стонал, раскачиваясь как метроном. В глазах стояли слезы. — Я вас умоляю… Мне же больно… Если я умру — вам же будет хуже… Хирурги улыбались: — Может, потерпите? Лекарства помогут, резать необязательно! Пациент игнорировал уговоры. Постепенно он перешел к угрозам; печаль на лице сменилась гримасой гнева. — У меня есть прямой телефон Минздрава! У вас ведь уже были проблемы!..
Хирурги продолжали улыбаться. Пациента они видели не впервые и в течение года диагностические операции ему проводили дважды. «Больной» — вовсе не был болен. Он оказался не хирургическим, а психиатрическим пациентом с диагнозом «синдром Мюнхгаузена».
В этой ситуации спасать нужно было не его жизнь, а скорее нервы, время и здоровье врачей. Мне оставалось лишь объективно зафиксировать психическое состояние пациента и предоставить заключение — чтобы защитить коллег от назревающего конфликта. Разубеждать пациента с синдромом Мюнхгаузена бесполезно. Он не стремится быть здоровым. Ему нужна операция, хочется, чтобы его разрезали. Звучит дико, но суть проблемы именно такова. И пациенту наплевать, что работа врача — не разрезание, а лечение людей. Он уверен, что операция поможет, и активно симулирует боль и недомогание, пускается на хитрости и угрожает — лишь бы добиться своего.
«Больной» это понимал и беседовать с психиатром не хотел; такой опыт у него явно уже имелся. После долгих уговоров и объяснений, что без моего осмотра оперировать его всё равно не будут, мужчина пошел на контакт. Он уверял меня, что у него «хирургическая патология», сыпал медицинскими терминами, перечислял многочисленные «симптомы». А мы с хирургами четко понимали: симптомы, которые описывает наш клиент, — взаимно несовместимы. Этот человек явно читал медицинскую литературу, но в некоторых вещах компетентен только врач; опыт нельзя заменить начетничеством. В итоге нашего «страдальца» выписали после комиссионного осмотра, с рекомендацией лечения у психиатра. Хотя вряд ли он к нему пошел. Такие люди вообще редко приходят к нам самостоятельно. С ними сталкиваются в основном хирурги, реже — терапевты. Психиатры — враги для людей с этим расстройством. История, которую я сейчас рассказал, — вполне рядовая. Самое жуткое — впереди. Но сначала я более подробно остановлюсь на том, что же такое — «синдром Мюнхгаузена».
Основной единицей общей психопатологии является синдром [1—4]. Есть психопатологические синдромы, встречающиеся часто, и они постоянно «на слуху», но остается немало и относительно редких. К таким редким (а скорее, редко диагностируемым) психопатологическим образованиям относится синдром, который в немецкой психиатрии называют «Anwesenheit» — «воплощенное присутствие». Во франкоязычной литературе за подобным переживанием закрепилось название «Sentiment de presence» [5], что фактически означает то же самое и может быть переведено как чувство присутствия. В англоязычной литературе данный феномен называется False Proximate Awareness (FPA) — ложное экспресс-осознание. Известно обозначение этого феномена как «олицетворенное осознавание». Мы будем пользоваться термином «синдром воплощенного присутствия» (СВП).
Описание, история и современность
СВП характеризуется ошибочным ощущением присутствия постороннего существа в непосредственной близости от больного, при ясном сознании, когда больной находится в одиночестве дома или в другом помещении. Реже подобное ощущение возникает на открытом пространстве. Больной при этом чувствует присутствие другого незнакомого ему человека или существа, которое не воспринимается ни с помощью слуха, ни с помощью зрения [6].
СВП отличается от истинных галлюцинаций отсутствием факта восприятия без объекта. От бредовых переживаний симптоматику СВП отличает отсутствие уверенности в данном переживании [7]. Феномен СВП, означая присутствие какого-то объекта или существа, не указывает на его происхождение или дополнительные характеристики объекта переживания. Сущность данного феномена не сводится к чувственному обману, так как чувственный элемент отсутствует [6]. Не сводится она и к бредовой идее, поскольку реальный опыт больного направлен на поиски оценки и доказательств, которые могут быть как правильными, так и бредовыми [8].
Первое описание СВП, вероятнее всего, принадлежит американскому философу и психологу W. James [9], который писал: «Я думал еще о событиях последней ночи, когда почувствовал, как нечто вошло в комнату и подошло вплотную к моей кровати. Это продолжалось только 1—2 мин. Я понял это не чувствами, тем не менее больше, чем какое-либо другое ощущение, взволновало это самые глубины моей души. В любом случае рядом со мной было нечто, и я ощущал его присутствие с большей явностью, чем когда-либо ощущал присутствие какого-либо создания из крови и плоти».
Одно из наиболее подробных описаний феномена «Anwesenheit» мы можем найти в «Общей психопатологии» К. Jaspers [6]: «Речь идет о феномене ложного осознания физического присутствия. Больной чувствовал, что кто-то постоянно следует за ним или, скорее, чуть сзади и в стороне от него. Когда больной вставал, этот «некто» также вставал; когда он шел, «некто» шел вместе с ним; когда он оборачивался, «некто» держался за его спиной так, чтобы его невозможно было увидеть. Он всегда был на том же расстоянии, хотя иногда слегка приближался или слегка удалялся. Больной никогда его не видел, не слышал, не прикасался к нему и не ощущал его прикосновения; тем не менее, он с исключительной ясностью испытывал чувство чьего-то физического присутствия. Несмотря на всю остроту переживания, больной, в конечном счете, заключил, что за его спиной никого нет». Описывая феномен воплощенного присутствия, автор подчеркивает его абсолютную первичность, «…обладающую признаками настоятельности, несомненности и конкретной воплощенности».
Следует также указать, что наряду с собственно «чувством присутствия» в структуре СВП могут возникать зрительные галлюциноиды и гаптические галлюцинации [10].
В современной общей психопатологии термин «галлюциноиды» отсутствует. В.Х. Кандинский [11] рассматривал «галлюциноиды» как предполагаемый синоним псевдогаллюцинаций, Е.А. Попов [12] называл «галлюциноидами» промежуточные между нормальными представлениями и галлюцинациями психопатологические феномены, являющиеся неполными, несовершенными галлюцинациями. Н.Н. Корганов [13] считал «галлюциноидами» неполные галлюцинации, которые отличаются тремя признаками: отчуждением от личности больного, отсутствием экстрапроекции и чувством реальности галлюцинаторного образа, а Г.К. Ушаков [14] обозначал так зрительные галлюцинации, возникающие днем вне связи со сном, но при закрытых глазах, наблюдающиеся при соматогенной астении.
В связи с отсутствием общепринятой дефиниции В.В. Калинин [10] в термин «галлюциноиды» счел корректным вложить содержание, предложенное М.И. Рыбальским [15]: «галлюциноиды — это неполные псевдогаллюцинации, т. е. феномены, промежуточные между истинными и псевдогаллюцинациями, возникающие при непомраченном сознании. Они характеризуются экстрапроекцией, наличием интимной связи с патологией мышления, нечеткой зависимости от рецепторных органов, лабильностью и статичностью в пределах галлюцинаторного образа. Галлюциноиды лишены естественного внешнего оформления, не имеют четкой локализации в пространстве, воспринимаются больными как нечто мимолетное, нечеткое, неясное: тень, призрак, прошедший перед глазами, образ, фигура, видимые недалеко от глаз и исчезнувшие при попытке вглядеться».
Описанные зрительные образы локализуются не в центре поля зрения, а на его периферии, поэтому применительно к ним можно говорить об экстракампинных галлюцинациях, поскольку больные утверждают, что видят образы боковым зрением либо даже за его пределами [7]. Принципиально, что подобные зрительные обманы исчезают, если больной предпринимает попытку вглядеться в образы, что отличает их от галлюцинаторных феноменов при делирии. Из этого косвенно следует, что в основе их происхождения лежит определенная гипотония психических процессов, тогда как активация психической деятельности приводит к их устранению [10].
Гаптические галлюцинации составляют третий компонент синдрома присутствия. Данный термин применяется для характеристики сложного обмана тактильного и общего чувства в виде ощущений схватывания, прикосновения, касания [15]. Больные в этих случаях предпочитали чаще говорить о ветерке, дуновении.
Основной характеристикой всех трех компонентов СВП, по В.В. Калинину [10], является рудиментарность и незавершенность переживаний.
Связь вышеназванных трех проявлений СВП была исследована В.А. Солдаткиным [16]. Автором выполнено анонимное анкетирование 480 не обращавшихся за медицинской помощью студентов медицинского вуза. Возраст анкетированных был в границах от 17 до 39 лет (средний возраст 19,9 года). В мероприятии приняли участие 124 (25,8%) юноши и 356 (74,2%) девушек. В анкету был включен пункт, оценивающий опыт «воплощенного присутствия». Предлагалось отметить пункт, если хотя бы однократно в жизни: 1) казалось, что рядом с Вами присутствует кто-то незримый. Вы этого присутствующего не видели и не слышали, и тем не менее было чувство, что Вы в комнате не одни (хотя на самом деле никого не было). Положительно ответил 191 (39,8%) анкетируемый; 2) боковым зрением (в углах глаз) Вы видели мимолетные нечеткие тени, или силуэты, или фигуры с неясными очертаниями. Если Вы пытались их разглядеть, они исчезали. Положительный ответ дали 164 (34,2%) студента; 3) при этом появлялось — на секунды — ощущение схватывания, прикосновения, касания, дуновения. Положительных ответов — 83 (17,3%). Выполненное исследование показало, что СВП не является редким феноменом. Методом непараметрической статистики (ранговая корреляция Спирмена) была оценена связь между интересующими параметрами. Проявления СВП оказались достоверно связанными друг с другом. Связь трех компонентов синдрома имела умеренную силу; ощущение присутствия в несколько большей степени было связано с гаптическими, чем с экстракампинными зрительными галлюцинациями. Наличие достоверной связи между ощущением присутствия, гаптическими и экстракампинными зрительными галлюцинациями позволило предположить их патогенетическую общность. Установлено, что присутствуют достоверные (p
≤0,05) корреляционные связи между опытом ощущения присутствия и женским полом (
r
=0,14) [16].
Распространенность
Для изучения распространенности СВП среди различных категорий населения в большинстве случаев используются интернет-опросники. Одним из главных преимуществ такого инструмента является его полная анонимность. Онлайн-опросники также позволяют респондентам участвовать без прямого взаимодействия с исследователем. В то же время существует отчетливый недостаток метода в виде невозможности проведения дифференциальной диагностики со сходными с СВП состояниями.
Распространенность «ощущаемого присутствия» в литературе представлена следующими цифрами: 43% [17]; 60% [18]; 28,4% [19]; 67,8% [20]; 34% [21]; 39,6% [22, 23]. Расхождения в данных, возможно, связаны с различными стратегиями привлечения участников онлайн-опросов. Выводом из всех проведенных исследований является то, что опыт «ощущаемого присутствия» широко распространен среди населения в целом. Вместе с тем, возможно, эти цифры завышены за счет объединения СВП со сходными состояниями.
Сходные с СВП состояния
Приведем ряд описаний, внешне сходных с СВП состояний, которые, на наш взгляд, с рассматриваемым феноменом имеют лишь косвенное сродство (в табл. 1 приведены
Сходные с СВП состояния признаки сходства и отличий).
W. James [9], К. Jaspers [6], Т. Luhrmann [24], R. Morgain [25] описывали у членов молитвенных групп опыт «близкого ощутимого присутствия» духовного существа (Бога, ангела, духовного проводника, дьявола или беса), а в этнографической работе Т. Luhrmann [25] было, кроме того, отмечено, что это ощущение является важным компонентом евангельской религиозной практики. Известна также роль соответствующих физиологических состояний в «жизненных квестах», распространенных во многих традиционных религиозных практиках, которые специально индуцируют ощущаемый опыт присутствия [26].
Некоторые авторы [27] описывали феномен, встречающийся в послеродовом состоянии у женщин, присутствия младенца на кровати рядом с матерью (англ
.: Baby-in-bed, BIB) как аналог «Anwesenheit». Феномен Baby-in-bed относится к парасомниям с кошмаром и сложным поведением, когда мать ищет ребенка и не может найти. Это ощущение часто сопровождается возбуждением, плачем во сне, сноговорением. Во время пробуждения, когда мать полностью проснулась и понимает, что ребенка в кровати не было, а это был просто сон, она тем не менее часто встает, чтобы проверить, что ребенок находится в безопасности.
У детей состояние, сходное с воплощенным присутствием, описывается в виде феномена под названием «воображаемый компаньон детей» [28]. «Компаньон» возникает в детских фантазиях, часто наделен именем, ребенок с ним разговаривает и получает от него сообщения. Ребенок может спокойно улыбаться при собственных фантазиях, придавать им форму либо вести себя в соответствии с советами «компаньона». В большинстве случаев воображаемый компаньон детей проявляется в возрасте между 3 и 6 годами с последующим исчезновением. Данный феномен наделен всеми субъективными (активный поиск, частично сохраненная критичность, свойство вызывать и устранять феномен по собственному желанию), а также сенсорными свойствами (акустическая и визуальная выраженность).
Состояния, напоминающие СВП, могут возникать после тяжелой утраты [29, 30]. Феномен, близкий СВП, часто возникает в случае вдовства и представляет ощущение присутствия рядом с собой умершего близкого человека. Появлению феномена предшествует более или менее длительный период моноидеизма, сосредоточенного исключительно на образе погибшего, на его физических и психологических особенностях [29]. С. Parkes [30] рассматривает описываемый феномен как временную форму «смягчения», переходный этап от чувства физической близости к чувству психологической близости с умершим, что некоторые авторы [31] представляют как модель преодоления утраты.
Состояние, имеющее признаки СВП, описывалось некоторыми исследователями [19] и в структуре сложного состояния под названием «паралич сна», который относится к парасомниям. Чувство присутствия постороннего при «параличе сна» может возникать изолированно, при отсутствии визуальных, слуховых или тактильных галлюцинаций и является наиболее распространенным феноменом (до 80% всех эпизодов) [19]. Состояние, как правило, сопровождается сильными эмоциями и обычно ассоциируется со страхом и беспокойством [32]. В более экстремальных случаях ощущаемое присутствие может иметь форму нападения с сопровождающими фиктивными чувствами удушения, избиения или даже изнасилования [20, 33].
Похожее на СВП состояние отмечено также в структуре эпилептического приступа — как компонент эпилептической ауры [34]. Имеются наблюдения феномена СВП у пациентов, страдающих височной эпилепсией [35].
В литературе мы можем обнаружить описание феномена, напоминающего СВП, который возникает при прямой стимуляции мозга электричеством [36] и при стимуляции слабыми магнитными полями [37, 38].
Ряд авторов [39, 40] описывают состояния, схожие с феноменом СВП, возникающие при частичной сенсорной депривации. Нам представляется, что подобные психопатологические состояния ближе не к СВП, а к психогенным параноидам, так называемым аллерс-параноидам [41, 42]. К параноидам, связанным с психической изоляцией, близок по механизмам возникновения и бред тугоухих. Все эти состояния не могут быть отнесены к СВП в связи с наличием бреда и отсутствием критики.
Есть клинические описания состояний, близких к СВП при травмах и опухолях головного мозга [43], а также при болезни Паркинсона [44, 45]. Феномен, напоминающий СВП, также наблюдается при интоксикации или передозировке препаратов с непосредственным дофаминергическим и серотонинергическим эффектами (например, производных дофамина) [7].
Художественная литература также не обошла стороной «Anwesenheit». Подробнейшие описания схожих с СВП состояний мы встречаем в рассказе Ги де Мопассана «Орля» [46], у Дж. Конрада в рассказе «Тайный сообщник» [47], в романе А. Стриндберга «Инферно» [48] и в других произведениях.
Анализируя вышеприведенные описания с применением четких критериев, описанных К. Jaspers [6], можно утверждать, что они имеют лишь внешнее сходство с СВП. В приводимой ниже таблице обобщены такие состояния в аспекте их сходства и отличий от СВП.
Следует отметить, что разграничить вышеуказанные состояния можно лишь клиническим методом. Психометрической шкалы для выявления опыта СВП не существует. В зарубежной литературе имеются данные о попытках использования при изучении СВП следующих инструментов: «Опросник другого опыта OEQ7» [32], опросник «Индекс основного духовного опыта INSPIRIT» [53], шкала поглощения A. Tellegen [54], магическая шкала идей [55] и шкала аномальных восприятий Кардиффа [56]. Но перечисленные шкалы не дали желаемых результатов. Опросник «Sensed Presence» (SenPQ) «Ощущение присутствия» позиционируется авторами как первый валидный и надежный инструмент, способный психометрическим способом выявить «ощущение присутствия» [57], однако опыт его применения в доступной литературе не представлен.
Концепции происхождения СВП
СВП можно отнести к тем феноменам, которые обозначаются как «предшественники» [58], «отдаленные продромы» [59], «зарницы» [60], психопатологические «эпизоды» [61], форпост-синдромы [62], ранние и сверхранние «предшественники» [63], ранние дисфункциональные состояния [64], симптомы продромального типа [65], «предвестники» [66] известных синдромов. Терминологические разночтения при обозначении этих состояний свидетельствуют об отсутствии единой позиции исследователей в отношении их принадлежности к основному болезненному процессу. Рассмотрим несколько актуальных концепций, при помощи которых можно понять происхождение и клиническую суть СВП.
СВП в рамках концепция Ю.А. Александровского о функциональном барьере психической адаптации
Согласно указанной концепции каждый человек «…обладает функционально-динамическим образованием — так называемым адаптационным барьером, который вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования…» [67, 68]. По мнению автора, основу данного образования формируют биологическая и социально-психологическая составляющие. Барьер психической адаптации, по мнению Ю.А. Александровского, «…сосредоточивает все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности» и представляет собой динамическое образование, в котором «функционируют» три составляющие: наследственность, личностные особенности и «…актуальные в определенном временном отрезке физическое и психологическое состояния человека».
Автор концепции считает, что при психическом напряжении барьер психической адаптации «…приближается к индивидуальной критической величине…», при этом человек «…использует все резервные возможности и может осуществлять особенно сложную деятельность, полностью контролируя свои поступки и не испытывая тревоги, страха и растерянности, препятствующих адекватному поведению…».
Длительное и (или) резкое напряжение функциональной активности, по Ю.А. Александровскому, «…приводит, как правило, к его перенапряжению…» и «…проявляется в виде предболезненных (так называемых предневротических) состояний с отдельными и незначительными (наиболее легкими) нарушениями, которые не являются в формальном выражении болезненными расстройствами, но сопровождаются временно возникающими неспецифическими, несформировавшимися в симптомы и синдромы расстройствами невротического уровня».
По мнению автора концепции, если будут происходить «…затягивание, хронификация и усложнение психопатологической структуры, то эти расстройства будут классифицироваться в соответствующих разделах основных психических заболеваний. Однако в доболезненный период они могут оцениваться вне рамок собственно психических заболеваний». В дальнейшем, если будет усиливаться давление на адаптационный барьер, а его резервные возможности будут исчерпаны, «…происходит надрыв барьера — возникают отдельные проявления сужения рамок приспособительной адаптированной психической деятельности…». В клинике это будет выражаться появлением болезненных проявлений в виде невротических расстройств.
СВП в свете концепции об индивидуальном барьере психической адаптации в одних случаях (у большего числа лиц) представляет собой предболезненное состояние с неспецифическим, несформировавшимся расстройством невротического уровня, которое оценивается вне рамок какого-либо психического заболевания. СВП как предболезненное состояние в этом случае можно рассматривать в виде реакции, сигнализирующей о напряжении функциональной активности индивидуального барьера психической адаптации.
Однако в ряде случаев произошедший «надрыв» барьера психической адаптации представит собой в дальнейшем «…базу для формирования достаточно специфических с клинической точки зрения…» психотических расстройств, «…характерных для отдельных видов болезненных нарушений (в том числе и нозологических форм)».
СВП в рамках концепции «предболезни» С.Б. Семичова
С.Б. Семичов [69] рассматривает «предболезнь» как «…собирательное понятие, которое может включать в себя, с одной стороны, такие состояния, которые не являются болезнью и не окажутся ею в дальнейшем, а с другой — те, которые уже представляют собой инициальную, но пока еще доманифестную (донозологическую), продромальную стадию заболевания». Автор утверждает, что «…распространенность предболезненных расстройств заметно превалирует над распространенностью болезненных состояний, т. е. нозологически определенных…».
Разграничивая понятия «предболезнь» и «предпатология», он определяет «предболезнь» как «…дисфункциональное состояние, дезадаптацию…», а «предпатологию» — как «…патос, функциональную норму, потенциально повышенный риск, характеризующийся наличием предпосылок для возникновения патологии, которые не отражаются на общем функционировании организма и личности, не сопровождаются дезадаптацией».
Автор разграничивает предболезнь от нормы и от болезни, делая заключение, что «…предболезнь — это случаи, выходящие за рамки всех видов нормы, но при которых невозможно диагностировать какое-либо из известных заболеваний ввиду отсутствия одного или нескольких необходимых для этого компонентов». Предболезненные состояния С.Б. Семичов различает «…по степеням вероятности возникновения заболевания, которые даны в «реакциях», «состояниях», «развитиях» — клинических категориях, встречающихся на донозологическом уровне и представляющих собой «регистры», отражающие нарастающие по тяжести проявления…».
Согласно концепции «предболезни» состояния повышенного риска, не сопровождающиеся дезадаптацией, автор относит не к предболезненным расстройствам, а к состояниям потенциально повышенного риска или предпатологии. Автор разделяет дезадаптацию на непатологическую, которая «…отличается целесообразностью проявлений, адекватностью внешним воздействиям, психологической понятностью…», и патологическую, которая «… отличается меньшей целесообразностью и характеризуется более выраженной принадлежностью к определенному спектру, наличием клинических радикалов болезни…». С.Б. Семичов говорит о патологической дезадаптации, как «…о субклинических проявлениях, при которых идентификация болезни не представляется возможной…». По мнению автора концепции, «…наблюдаемые проявления отличаются малой насыщенностью, эпизодичностью, отсутствием оформленного синдрома, в большей мере контролируются сознанием, доступны критике и проявляются только при дополнительных функциональных нагрузках…».
С.Б. Семичов не исключает, что «…предболезнь может включать и болезненные состояния, но на такой стадии (продрома, предвестников, инициальную), когда уверенно диагностировать их в принципе невозможно (доманифестная, донозологическая), причем вероятность того, что болезнь не состоится, как правило, намного превышает вероятность возникновения болезни.
Согласно данной концепции, СВП может рассматриваться как предболезненное, субклиническое состояние, на уровне реакции.
СВП и концепция психического диатеза
Опираясь на концепцию «дегенеративного помешательства» V. Magnan и учение А.В. Снежневского о «nosos и pathos» [70], который в свою очередь основывался на предшествующей концепции общей патологии И.В. Давыдовского, рядом авторов [50, 71, 72] была разработана уязвимость-диатез-стрессовая модель возникновения и течения психических заболеваний.
Согласно данной модели, уязвимость — это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, скрытый (латентный) фактор риска развития заболевания, который при определенных обстоятельствах может проявиться в форме психического диатеза — субклинических расстройств, характеризующих предрасположенность к психической патологии.
По мнению А.П. Коцюбинского [72, 73], одного из сторонников этой концепции, вопрос о прогностическом значении преморбидных расстройств и о степени риска развития психического заболевания при их выявлении остается одним из спорных в психиатрии. Автор полагает, что клиническая сущность этих феноменов трактуется весьма противоречиво в силу неоднозначного понимания структуры доболезненного периода и определения начала заболевания. Диапазон разногласий таков, что на одном полюсе можно поместить позицию авторов, считающих эпизодические фрагментарные психические феномены явлениями продромальными [66] либо резидуальными (сохраняющимися после нераспознанных шубов) [74], а на другом — отрицание связи отставленных от начала процесса психопатологических эпизодов с последующим заболеванием [75].
По утверждению Н.С. Шейниной и соавт. [76], явления психопатологического диатеза в континууме «здоровье — психоз» представлены на протяжении всего спектра преморбидных психических расстройств от самых ранних признаков нарушения психической жизни (в форме донозологических проявлений), зачастую отставленных от манифестации эндогенного психоза длительным периодом благополучия, до пограничных состояний, находящихся в непосредственной близости к эндогенным психозам.
А.П. Коцюбинский, Н.С. Шейнина, Н.А. Пенчул [73] обозначили критерии, позволяющие идентифицировать психопатологический диатез: 1) наличие психопатологической симптоматики непсихотического уровня, находящегося в регистре от нормы до пограничных расстройств личности; 2) наличие различной степени психической дезадаптации обратимого характера; 3) наличие признаков тропности, но не специфичности по отношению к эндогенным психозам.
Согласно уязвимость-диатез-стрессовой модели, СВП может быть отнесен к поздним проявлениям эпизодической формы психопатологического диатеза, куда входят «шизотропные» проявления — в виде эпизодов кратковременных рудиментов психотических расстройств (парейдолий, элементарных слуховых и зрительных обманов, локальных сенестопатий, метаморфопсий и других элементарных расстройств восприятия).
Гипотеза В.В. Калинина о «психопатологическом атавизме»
В.В. Калинин [10] сформулировал интересную концепцию происхождения данного феномена. По мнению автора, «Anwesenheit» свидетельствует об оживлении архаичных мозговых механизмов перед началом развернутых психотических картин галлюцинаторно-параноидной, парафренной и аффективно-бредовой структуры. Симптоматика СВП, сочетающаяся со зрительными галлюциноидами и гаптическими галлюцинациями, как считает исследователь, представляет собой оживление древних, архаичных психопатологических признаков, является своего рода психопатологическим атавизмом. В структуре феномена отмечается присутствие неполных галлюцинаторных феноменов в двух анализаторах — тактильном и зрительном, но не слуховом, так как слуховой анализатор у человека используется почти исключительно для восприятия и анализа функции речи, что отличает вид homo sapiens от других видов млекопитающих. С другой стороны, развернутые психотические картины в рамках шизофрении в современных условиях характеризуются преимущественно симптоматикой вербальных псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма и бредовыми переживаниями открытости мыслей и воздействия на мысли. Иными словами, шизофрения вида homo sapiens в настоящее время включает преимущественно патологию так называемой второй сигнальной системы, патологию символов, мышления и речи, что некоторые исследователи связывают с гиперфункцией доминантного левого полушария. Напротив, симптоматика «Anwesenheit» демонстрирует преимущественно участие в патологическом процессе довербальных психопатологических переживаний, характерных для первой сигнальной системы и соответственно для правого полушария». Наличие этих феноменов в структуре психотических переживаний можно расценить как оживление древнейших, архаичных функций, направленных на сохранение жизни индивида [10]. В этой связи воплощенное чувство присутствия в сочетании со зрительными галлюциноидами и гаптическими тактильными галлюцинациями информирует больного о нарушении границ ареала его обитания либо об угрозе его соматического благополучия. В этом контексте зрительные галлюциноиды и собственно «Anwesenheit» следует трактовать как оживление сигналов о вторжении противника на территорию обитания, а гаптические галлюцинации — как оживление сигналов о нападении противника на индивида [10]. С другой стороны, возникновение трех описанных феноменов можно расценить как утрату границ не только места своего обитания, но и своей соматической оболочки (гаптические галлюцинации), поскольку стирается грань между своим и чужим, что равносильно прекращению соматической индивидуальности, т. е. соматического «Я». Если симптоматика группы «Anwesenheit» указывает на утрату границ соматического «Я», то явления 1-го ранга — на утрату границ психического «Я», что в принципе имеет сходное значение для заболевшего индивида. Принципиально, что феномены воплощенного присутствия по времени возникали раньше симптоматики синдрома психического автоматизма, из чего следует, что в филогенезе эти психотические переживания возникли также на более раннем этапе развития вида homo sapiens, чем симптомы 1-го ранга. Этим в очередной раз подтверждается универсальность биогенетического закона, который говорит, что онтогенез повторяет филогенез [10]. Автор полагает, что шизофрения у наших далеких предков характеризовалась в целом клинической картиной, имеющей отличия от современной параноидной формы в виде отсутствия явлений 1-го ранга, но наличия психозов с большим удельным весом зрительных и гаптических галлюцинаций и собственно явлений СВП.
Концепции функциональной асимметрии мозга и коннектома
Со времени получения Р. Сперри в 1964 г. Нобелевской премии за исследования пациентов после комиссуро- и каллозотомии, проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия стала междисциплинарной и одной из центральных во всем комплексе современных нейронаук [77].
Согласно современной теории мультифункциональности структур, предполагается участие тех или иных образований мозга в реализации не одного, а многих видов деятельности [77]. Участие различных его структур в обеспечении определенной функции не стабильно, а зависит от предыдущего опыта, потребности организма, интенсивности раздражителя и многих других условий. Это согласуется с представлением о том, что нарушение одних и тех же видов психической деятельности может наблюдаться при повреждении различных звеньев отдельных функциональных подсистем и участков мозга [78].
Высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон. В этом проявляется функциональный принцип выборочной мобилизации отдельных мозговых структур, которые вовлекаются в функциональную систему, необходимую для получения запрограммированного результата [79].
Термин «коннектом» был предложен в 2005 г. независимо двумя исследователями О. Sporns и Р. Hagmann по аналогии с «геномом» (полное описание всех генов) и «протеомом» (полное описание строения и функций всех белков). Сегодня под «коннектомом» понимают полное описание связей в нервной системе [80].
Попытки связать разнообразную психопатологическую симптоматику с определенными участками головного мозга имеют давнюю историю [81]. В отечественной психиатрии разработка данной концепции связана с работами А.С. Шмарьяна [82], Т.А. Доброхотовой, Н.Н. Брагиной [83] и др. Большое внимание уделялось изучению влияния функциональной межполушарной асимметрии на характер протекающего процесса у больных с психическими расстройствами — психозами [84], эпилепсией [82], различными формами девиантного поведения [85]. Большинство авторов приходят к выводу о нарушении латерализации при всех перечисленных видах патологии.
Психопатологические феномены, встречающиеся при поражении мозга у амбидекстров и левшей, имеют ряд принципиальных отличий от феноменов, возникающих при поражении правого или левого полушария у правшей [82]. В.В. Калинин [10] объясняет это тем, что у данной категории лиц обычная специализация полушарий головного мозга либо отсутствует, либо выражена крайне слабо, а это приводит к появлению однотипной симптоматики как при поражении правого, так и при поражении левого полушария. По его мнению, у левшей могут возникать психопатологические феномены, которые никогда не встречаются при поражении полушарий мозга у правшей. Т.А. Доброхотова и соавт. [86] к ним, в частности, относят феномены «предвосхищения» и сложные слабоструктурированные психопатологические феномены, занимающие промежуточное положение между зрительными псевдогаллюцинаторными переживаниями, идеаторными представлениями и чисто сенсорными расстройствами. Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина [82] описали переживания больной эпилепсией с леворукостью, у которой наблюдалось чувство присутствия рядом с ней постороннего «сверхсущества».
СВП как «невизуальная аутоскопия»
Одной из гипотез возникновения СВП является попытка интерпретации феномена СВП как внешнего прогнозируемого «Я» (внутренняя карта тела), что соответствует описаниям «невизуальной аутоскопии» [43]. Ряд авторов в обзоре феноменов воплощенного присутствия после повреждения головного мозга подчеркивали феноменологическое сходство между heautoscopy («особый тип аутоскопической галлюцинации, включающий наряду с опытом видения себя соэстетическое осознание наличия двойника») и СВП, например четкое и конкретное расстояние от тела человека и возможное подражание всем движениям тела. По данным авторов, «невизуальная аутоскопия» и СВП часто испытываются в тесной временно́й последовательности [43].
Гипотеза дезорганизации «сознательного пространства»
Итальянские ученые связывают возникновение феномена воплощенного присутствия с нарушением аллопатического ощущения «сознательного пространства» [87]. Говоря о «сознательном пространстве», авторы обращаются к теории М. Merleau-Ponty, который видит ключ к психическому здоровью именно в упорядочении организации данного пространства, его структуры [87]. Основу упорядочения данной структуры составляет разграничение между субъективной сферой (внутренняя, персональная, источник субъективного восприятия правды) и внешней сферой (разделенной с другими, действительной и достоверной, ощущаемой всеми пятью чувствами). Касательно феномена воплощенного присутствия содержание мыслей, исходящих из внутренней (персональной, субъективной) части сознания, приобретает столь драматическую выраженность, что становится «реальным». Другими словами, особый состав мыслей обогащен сенсорными свойствами в такой мере, которая расшатывает границы между тем, что является индивидуальным и фантастическим, и тем, что разделяется (с другими) и становится реальностью [87].
Психоаналитические гипотезы
Ряд авторов [88, 89] рассматривают феномен СВП в виде проекции автономных бессознательных процессов вовне. Авторы высказали предположение, что СВП — это одно из воспоминаний наших предков, передающихся нам из поколения в поколение, своего рода архетип бессознательного, который является общим для всех людей и передается с древних времен. Часто под этим понятием имеют в виду форму мысли, которая влияет на ход нашей жизни. Архетипы бессознательного К. Юнга имеют разное выражение в реальности, поскольку обладают абстрактным характером. Истоком этого понятия считаются особенности психичес
В память о бароне М.
Почему психическое расстройство так называется? Синдром Мюнхгаузена — не болезнь, это симулятивное расстройство, при котором человек притворяется больным, преувеличивает или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, хирургическому вмешательству и тому подобное. Синдром назван по имени персонажа литературных произведений Рудольфа Эриха Распэ (1737–1794) (а вовсе не реального исторического лица — русского кавалерийского офицера XVIII века немецкого происхождения, барона И. К. Ф. фон Мюнхгаузена!).
Термин «синдром Мюнхгаузена» (англ. Münchausen syndrome) был предложен английским эндокринологом и гематологом Ричардом Ашером в 1951 году, когда он впервые описал в журнале Lancet поведение пациентов, склонных выдумывать или вызывать у себя болезненные симптомы. У этого заболевания имеются синонимы: синдром «профессионального больного», «больничного привыкания», «имитирующее расстройство». В классификации МКБ-10 синдром отнесен в рубрику «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера — так называемые поддельные нарушения».
Исторический аспект
Название «синдром Мюнхгаузена» происходит от барона Мюнхгаузена — литературного, а позже мультипликационного и кинематографического персонажа, прототипом которого являлся немецкий дворянин Карл Фридрих Иероним барон фон Мюнхгаузен. Исторический барон и ротмистр русской службы был известным рассказчиком, который жил в конце 18-го века. Так, он часто развлекал гостей на различных обедах и приемах тем, что рассказывал о своих невероятных приключениях, которые с ним случились во времена русско-турецкой войны. В 1785 году немецкий писатель Рудольф Эрих Распе анонимно опубликовал книгу, основанную на популярных в то время фольклорных историях о бароне Мюнхгаузене, но в которой сильно преувеличил мастерство барона-рассказчика. С тех пор этот персонаж стал известным по всему миру, установив литературный образец напыщенного лжеца и фантазера.
Синдром Мюнхгаузена был впервые описан Р. Ашером в 1951 г. Он описал его как болезнь, при которой больной изобретает или преувеличивает медицинские признаки и симптомы, иногда даже прибегая к самоповреждениям, чтобы привлечь внимание или получить сочувствие от других, которого ему по каким-то причинам не хватало в детстве. В своей статье Ричард Ашер отмечал, что описал распространенный синдром, который в то время наблюдало большинство врачей, но о котором доселе мало что было известно и написано. Как и знаменитый барон фон Мюнхгаузен, страдающие этим синдромом, обычно рассказывают драматичные и неправдивые истории, но в отличие от исторического и литературного героя, они не касаются путешествий и приключений, а сосредоточены на их здоровье и самочувствии. Именно поэтому синдром посвящен барону и назван в его честь.
Номенклатура Ашера вызвала некоторую полемику в научных кругах, так что в течение приблизительно пятидесяти лет ученые продолжали обсуждать уместность названия этого психического расстройства. В то время как одни хвалили Ричарда Ашера за то, что он основательно подошел к описанию данного заболевания и выявил случаи ложного приписывания пациентами симптомов какой-то болезни или искусственного их создания у себя, другие участники дискуссии сетовали на то, что литературный намек был неуместен, учитывая серьезность болезни. Кроме того, такое название связывало болезнь с реальным Мюнхгаузеном, который не имел симптомов данного расстройства. Аргументом к переименованию болезни являлось также то, что будто бы связь ее названия с юмористическим и фантастическим литературным произведением, а также с по сути смехотворным характером вымышленного барона Мюнхгаузена, показывала неуважительное отношение к пациентам, страдающим от указанного расстройства.
Первоначально этот термин использовался для обозначения всех ложных и выдуманных нарушений. Однако теперь в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) синдром Мюнхгаузена и его разновидность — делегированный синдром Мюнхгаузена (синдром Мюнхгаузена по доверенности) были заменены на «симулятивное (искусственное) расстройство» и «симулятивное расстройство по доверенности» соответственно. Что касается термина «делегированный синдром Мюнхгаузена», то он был впервые введен в научный оборот Джоном Уильямом Мани в статье 1976 года, озаглавленной «Folie deux». Согласно другим источникам, этот термин был создан британским педиатром Роем Медоу в 1977 году. Сообщается, что в 1977 году Рой Медоу — тогдашний профессор педиатрии в Университете Лидса в Англии – впервые описал случаи, когда явные симптомы синдрома Мюнхгаузена вместо этого проецировались на ребенка-иждивенца, которому больной родитель приписывал признаки несуществующего заболевания. Так, он упоминал о зафиксированных случаях необычайного поведение матерей, страдающих делегированным синдромом Мюнхгаузена. По словам Медоу, одна пациентка отравила собственного малыша чрезмерным количеством соли. Другая — ввела свою кровь в образец мочи ребенка. Медицинское сообщество изначально скептически относилось к существованию этого психического расстройства, но постепенно оно получило признание в качестве признанного состояния. В настоящее время в психиатрической литературе имеется более 2000 сообщений о случаях делегированного синдрома Мюнхгаузена.
Кто врет и почему
Причины подобного поведения до сих пор полностью не изучены. Общепринятое объяснение таково, что симуляция болезни позволяет этим пациентам получить внимание, заботу и психологическую поддержку, потребность в которых у них велика, но подавлена в силу различных причин. Синдром Мюнхгаузена — это пограничное психическое расстройство. Он напоминает соматоформное расстройство (когда реальные болезненные ощущения вызваны психотравмирующими факторами) тем, что в основе жалоб лежит психическая проблема.
Но ключевое различие состоит в том, что при синдроме Мюнхгаузена симптомы соматического заболевания пациенты подделывают сознательно. Они постоянно симулируют различные болезни и часто переходят из больницы в больницу в поисках лечения. Недаром человека с подобным стереотипом поведения в разных странах на сленге называют «профессиональным больным», «больничной блохой»… Тем не менее этот синдром нельзя свести к простой симуляции. Наиболее часто он присущ истерическим личностям с повышенной эмоциональностью. Их чувства поверхностны, неустойчивы, эмоциональные реакции демонстративны и не соответствуют вызвавшей их причине. Вместо того чтобы противостоять конфликту, они предпочитают уйти в болезнь и спрятаться от проблемы, получив внимание, сочувствие, потакание, а их обязанности берут на себя другие, что вполне устраивает мнимых больных. Подобные истерические типы отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому могут изображать что угодно. При попадании такого пациента в больницу он может копировать симптомы соседей по палате. Эти пациенты обычно весьма умны и находчивы; они не только знают, как симулировать симптомы болезней, но также разбираются в методах диагностики. Они могут «управлять» врачом и убедить его в необходимости интенсивного обследования и лечения, в том числе и серьезных операций. Они обманывают осознанно, но их мотивации и потребность во внимании в значительной степени бессознательны. Возраст «мюнгхаузенов» не имеет четких границ и может колебаться в широких пределах. Количественно «мюнхгаузены» составляют от 0,8 до 9 % больных. Кириллова Л. Г., Шевченко А. А., и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена. г. Киев — Международный неврологический журнал 1 (17) 2008.
Введение
Со времени возникновения вспышки новой коронавирусной инфекции (COVID-19), увеличившейся впоследствии до масштабов пандемии, получены многочисленные данные о ее возможных клинических манифестациях. Хотя наиболее часто наблюдаются респираторные симптомы и признаки, количество сообщений о неврологических проявлениях заболевания возрастает [1]. Среди них одним из редких является синдром Гийена — Барре (СГБ), на момент написания этой статьи опубликованы данные о 37 таких случаях [2].
В настоящее время СГБ трактуется как вариант постинфекционных аутоиммунных нейропатий. В большинстве случаев манифестации СГБ предшествует инфекция Campylobacter jejuni
[3]. Цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, вирус Зика, вирус гепатита Е, вирус гриппа А,
Mycoplasma pneumoniae
также ассоциированы с СГБ [4]. У небольшого количества пациентов СГБ развивается после других провоцирующих событий, таких как вакцинация и операции [5, 6].
Согласно имеющимся экспериментальным и клиническим данным патогенез СГБ обусловлен не прямым невропатическим действием инфекционного агента, а иммунным ответом на предшествующую инфекцию с перекрестным реагированием с компонентами периферических нервов по механизму молекулярной мимикрии [4]. Иммунный ответ может быть направлен на миелин или аксоны периферических нервов, что приводит к демиелинизирующей и аксональной формам СГБ [3]. Вероятно, этот патогенез относится и к SARS-CoV-2-индуцированному СГБ, учитывая сроки развития данного состояния (обычно после 10-го дня от начала COVID-19) и отсутствие РНК возбудителя в ликворе пациентов [2].
Особенности иммунопатогенеза COVID-19 определяют риск развития на его фоне не только СГБ, но и таких аутоиммунных заболеваний и синдромов, как антифосфолипидный синдром, болезнь Кавасаки и иммунные цитопении [7]. Очевидно, что спектр возможных аутоиммунных ассоциаций СГБ в настоящее время окончательно не определен. По данным греческих исследователей, при обследовании небольшой когорты пациентов с COVID-19 тяжелого течения (29 пациентов), не имевших анамнестических указаний на аутоиммунную/ревматическую патологию, антинуклеарные антитела были обнаружены у 10 (34%) пациентов, антинейтрофильные цитоплазматические антитела — у 2 (7%, у одного из них в высоком титре), антикардиолипиновые антитела — у 10 (34%), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — у 1 (3%) пациента [8].
Для накопления данных о СГБ как одном из аутоиммунных проявлений COVID-19 приводим описание двух случаев заболевания у пациентов нашего стационара.
Как распознать симулянта?
В классическом представлении психиатров, важный признак синдрома — непрерывный поток неправдоподобных жалоб на состояние здоровья, на мучительные, разрывающие всё тело боли, часто с настойчивыми требованиями провести для излечения хирургическую операцию. Ричард Ашер выделил три основные клинические разновидности синдрома: 1. Острый абдоминальный тип (лапаротомофилия) — самый распространенный. Отмечаются внешние признаки «острого живота» и следы предыдущих лапаротомий в виде многочисленных рубцов. «Бароны» жалуются на сильную боль в животе и настаивают на немедленной операции. Дополнительные диагностические обследования говорят об отсутствии острой патологии. Но в случае отказа от немедленной операции больные, корчившиеся от боли, могут мгновенно покинуть стационар, чтобы в ту же ночь поступить с «острым животом» в другую больницу. Некоторые, добиваясь операции, могут глотать инородные предметы (ложки, вилки, гвозди и т. п.). Надо отметить, что истерические боли бывает очень трудно отличить от физических. Поэтому врачи, затрудняясь точно установить причину, нередко решают оперировать симулянта. 2. Геморрагический тип (истерическое кровотечение). У больных периодически возникают кровотечения из различных частей тела. Порой для этого могут использоваться кровь животных и умело нанесенные порезы, что производит впечатление естественных повреждений. Больные поступают в больницу с жалобами на «очень сильные кровотечения, угрожающие жизни». Именно к этому типу относятся стигматики. 3. Неврологический тип. У мнимых больных возникают острые неврологические симптомы (параличи, обмороки, судорожные припадки, жалобы на сильную головную боль, необычное изменение походки). Иногда такие пациенты требуют проведения операции на мозге. По понятным причинам «мюнхгаузены» стараются не попадать в одну больницу дважды. Они ложатся в различные стационары десятки, а иногда и сотни раз! Именно поэтому в ряде западных стран во многих клиниках имена «баронов» занесены в особый лист мошенников, с которым врач скорой всегда может свериться.
Кириллова Л. Г., Шевченко А. А., и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена. г. Киев — Международный неврологический журнал 1 (17) 2008.
Синдром Мюнхгаузена «по доверенности» или делегированный
А теперь я расскажу о действительно пугающей стороне синдрома. О смертельно опасной грани, которую способен перейти ряд «баронов», теряющих контакт с реальностью.
Под синдромом Мюнхгаузена «по доверенности», или «делегированным» (англ. Munchausen Syndrome by Proxy, MSBP), понимают такое расстройство, когда родители или лица их замещающие намеренно вызывают у ребенка или уязвимого взрослого человека (например, инвалида) болезненные состояния или выдумывают их, чтобы обратиться за медицинской помощью.
Подобные действия совершают почти исключительно женщины, в подавляющем большинстве случаев — матери или супруги. При этом лица, симулирующие болезни ребенка, и сами могут проявлять поведение, типичное для синдрома Мюнхгаузена. В англоязычных источниках их именуют «MSBP-личность».
Страдающие делегированным синдромом по‑разному провоцируют появление болезни у своей жертвы. Воображаемая или вызываемая болезнь может быть любой, но самые частые симптомы — это: кровотечения, припадки, диарея, рвота, отравления, инфекции, удушье, лихорадка и аллергии.
Терминология
Специалисты по психическому здоровью в разные временные промежутки употребляли различные названия для описания делегированного синдрома Мюнхгаузена. Примерами альтернативных названий, которые были использованы или предложены психиатрами за все время существования синдрома, являются такие:
- Фактическое расстройство, навязанное другому (Американская психиатрическая ассоциация — АПА, DSM-5, 2013).
- Фактическое расстройство по доверенности (АПА, DSM-IV-TR, 2000).
- Вымышленное расстройство по доверенности (АПА, DSM-IV, 1994).
- Поддельное заболевание или заболевание, вызванное лицами, осуществляющими уход (Королевский колледж педиатрии и здоровья детей, Великобритания, 2002);
- Фактическая болезнь по доверенности (Всемирная организация здравоохранения, 1996).
- Фальсификация состояния ребенка (США, 2002). Американское профессиональное общество по борьбе с насилием над детьми предложило использовать этот термин для диагностики жертвы (ребенка). Виновному же будет поставлен диагноз «искусственное нарушение по доверенности». Делегированный синдром Мюнхгаузена сохранялся как название, относящееся к «расстройству», которое содержит эти два элемента.
- Индуцированная болезнь (синдром Мюнхгаузена по доверенности) (Департамент здравоохранения и детей, Ирландия, 1999–2002).
- Синдром Полле. Название, созданное Бурманом и Стивенсом, в связи с распространенным тогда убеждением, что вторая жена барона Мюнхгаузена родила дочь по имени Полле во время их брака. Считалось, что ребенок умер в возрасте 10 месяцев от судорог, возникшим по неизвестным причинам. Но после 1984 года название перестало употребляться, так как выяснилось, что это были только слухи и Полле — не имя ребенка, а название родного города ее матери.
Стоит отметить, что как бы ни называлось это расстройство, вред, который наносится ребенку, теми, кто осуществляет за ним уход, путем выдумывания ложных симптомов или их провоцирования, все же можно назвать «жестоким обращением с детьми». Так как это наименование напоминает нам о том, что в центре нашего внимания всегда должно быть выявление и минимизация негативного влияния и вреда, причиненного ребенку независимо от мотивации лица, совершившего преступление.
Для диагностики характерно:
- исчезновение симптомов у ребенка, когда рядом нет матери;
- ее недовольство выводом об отсутствии патологии;
- очень заботливая мать, которая под надуманными предлогами отказывается оставить своего ребенка хотя бы ненадолго.
- Искусственные болезни очень плохо поддаются лечению (ведь матери это невыгодно!), поэтому дети-жертвы подвергаются массе ненужных медицинских процедур, некоторые из которых могут быть опасны.
«Бароны» могут наносить непоправимый вред здоровью и угрожать жизни ребенка. По данным ряда авторов, жертвы синдрома Мюнхгаузена by proxy были отмечены среди детей с диагнозом синдрома внезапной смерти — до 35 % всех случаев, наблюдавшихся авторами в течение 23 лет. Делегированный синдром Мюнхгаузена очень трудно распознать, поэтому точно определить его распространенность пока не удается.
Вред может наноситься любым способом, который не оставляет улик: затруднение дыхания (рука на рту, пальцы на ноздрях; лечь на младенца; полиэтиленовая пленка на лицо), удержание пищи или лекарств, другие манипуляции с лекарствами (повышение дозы, ввод лекарств, когда это не нужно), умышленная задержка вызова необходимой медицинской помощи.
Когда жертва находится на грани гибели (удушье, приступ и т. д.), его мучитель может предпринять действия по спасению, чтобы его восхваляли как доброго героя, который спас пациенту жизнь.
«Добрые самаритяне»
Матери, вызывающие у детей болезни, часто страдают от недостатка общения и понимания, нередко несчастливы в браке. Некоторые также страдают от других психических расстройств. Подавляющее большинство (до 90 %) в детстве сами подвергались физическому или психическому насилию.
Если врачи обнаруживают искусственную природу болезни ребенка, «мюнхгаузены» отрицают свою вину даже при наличии серьезных доказательств и отказываются от помощи психиатра.
Mедсестра или няня с делегированным синдромом Мюнхгаузена может получать внимание и благодарность от родителей за доброту, которую она проявляла во время короткой жизни их ребенка. Однако такая «благодетельница» озабочена только вниманием к себе, и имеет доступ к огромному числу потенциальных жертв.
Пациенты с делегированным синдромом Мюнхгаузена осознают, что если у окружающих появляются подозрения, они вряд ли озвучат их, так как боятся ошибки. Любые обвинения MSBP-личность истолкует как преследование, где она сама стала жертвой клеветы и наветов! Таким образом, ситуация используется как еще более выгодная, чтобы снова оказаться в центре внимания. Очень важно понимать, что MSBP-личность, как и все больные с расстройствами, направленными на получение внимания, часто внушает доверие своей «правдоподобностью» и убедительна.
