Внутримозговые гематомы: виды, симптомы, лечение и операции

Внутримозговой гематомой (ВМГ) называют скопление крови на ограниченном участке вещества мозга, произошедшее из-за нарушения целостности церебрального сосуда. Провоцируют патологическое состояние слабые или травмированные внутримозговые артерии или вены, которые, разорвавшись, стали испускать кровь во внутричерепное пространство. Полость ВМГ может быть заполнена жидкой или свернувшейся кровью, либо кровянистой субстанцией с примесью мозгового детрита (размозженных фрагментов тканей мозга).

Схематичное изображение большой гематомы.

Церебральные гематомы бывают единичными и множественными, односторонней и двусторонней локализации, острыми, подострыми и хроническими. В хроническую форму они переходят уже спустя 21 день после случившейся геморрагии. Триггерами патогенеза чаще выступают последствия артериальной гипертонии и атеросклероза (70%-80% случаев), аневризм и сосудистых мальформаций, механических интракраниальных повреждений вследствие ЧМТ.

Внутримозговые гематомы представляют серьезную угрозу здоровью и жизни пациента, поскольку структурообразующие ткани головного мозга в месте локализации очагов подвергаются сдавливанию, дислокации, отеку и некрозу. Без адекватной терапии патология может привести к грубейшим морфологическим и функциональным поражениям мозга, нередко необратимого характера. При ВМГ любого генеза риски инвалидности и смертности слишком высоки: инвалидизация затрагивает до 70% выживших пациентов, вероятность летального исхода составляет 25%-50%.

Читайте также: Головная боль

Классификация внутримозговых гематом

Внутримозговые гематомы в нейрохирургии и неврологии классифицируют по расположению и объемам. По расположению диагностируются следующие виды ВМГ:

медиальные (10%) – размещены кнутри от внутренней капсулы, определяются в зоне таламуса и гипоталамуса с возможным распространением в средний мозг и желудочки ГМ;
латеральные (самые частые, составляют порядка 50%-55% от всех гематом) – расположены кнаружи от внутренней капсулы, локализуются преимущественно в районе скорлупы, нередко распространяясь на уровень семиовальных центров и островковой доли;
лобарные (15%)– сосредоточены под корой больших полушарий в субкортикальном белом веществе, обычно в пределах одной доли (затылочной, височной, лобной или теменной);
мозжечковые (10%) – располагаются в области правой/левой гемисферы мозжечка или червеобразной структуры (при поражении червя нередко возникает прорыв гематомы с попаданием содержимого в 4 желудочек, что становится причиной развития окклюзионной гидроцефалии);
внутристволовые (6%-9%) – образуются в стволе головного мозга, как правило, чаще такие гематомы поражают структуры варолиева моста по типу геморрагического пропитывания;
смешанные – одновременно охватывают несколько внутримозговых анатомических структур (например, подкорковое белое вещество, базальные узлы основания конечного мозга и таламус), либо ВМГ сочетается с субдуральными видами гематом.

Важным диагностическим показателем, который сыграет предопределяющее значение в выборе лечебного алгоритма, – размер, или объем образовавшейся гематомы. По объему различают следующие типы внутримозговых гематом:

малые – менее 40 см³;
средние – 40-60 см³;
большие – 60-80 см³;
гигантские – более 80 см³.

Вторичные осложнения в виде возрастающей компрессии, деформации, отекания и смещения мозга могут происходить при кровяных сгустках не только крупных, но и средних размеров. В некоторых случаях, особенно если сопутствовал ушиб мозга, для создания масс-эффекта может быть достаточно геморрагического компонента и в 30 см³.

Симптомы

Синяк на коже всегда хорошо заметен. Сначала он имеет багрово-синий цвет, а затем начинает «цвести», приобретает желтую и зеленую окраску. Если под кожей скапливается достаточно большое количество крови, то образуется выступающая шишка. Сначала ее ощупывание очень болезненно, но впоследствии боль проходит.

Излиянию крови во внутренние органы и в вещество головного мозга предшествует травма. Главный признак – боль. Внешне в этом случае гематомы не видно. Если продолжается кровотечение, то пострадавший становится бледен, возникает слабость, головокружение. При хроническом внутреннем кровотечении на первый план выступает анемия. Особенно опасно кровоизлияние в головной мозг. Может происходить сдавление структур головного мозга, что иногда приводит к летальному исходу.

Клинические признаки при ВМГ

Клиническая картина внутримозговых гематом начинается с внезапного начала криза, характерного для кровоизлияния в мозг. Кровоизлиянию чаще предшествует высокое артериальное давление или травма головы. В острый период наблюдаются типичные симптомы:

резкая, интенсивно выраженная головная боль;
головокружение, потеря сознания;
тошнота, рвота;
тяжелое хриплое дыхание;
нарушение частоты сердечных сокращений;
развитие гемипареза на противоположной от ВМГ стороне с возможным перерастанием в гемиплегию (чаще в ноге, руке, лицевой мускулатуре);
коматозное состояние.

Выраженность симптомов зависит от масштабов и локализации гематомы. С течением патологии наблюдается прогрессирование неврологического дефицита с преобладанием двигательных, чувствительных, речевых, мыслительных расстройств. У больных с гематомами внутримозговой локации зачастую беспокоят судороги по эпилептическому типу, ригидность мышц затылка и шеи, нарушения координации и синдромом оглушения сознания различной степени тяжести. Часто возникают зрительные расстройства (мидриаз, выпадение полей, односторонняя гемианопсия, птоз, пр.), брадикардия, проблемы с памятью, психические отклонения.

Чтобы дать четкое обоснование происходящим симптомам, нужно провести качественную инструментальную диагностику мозга посредством способов церебральной визуализации. Без нормального обследования мозга невозможно вынести окончательное заключение по диагнозу, его тяжести и локализации, нельзя выбрать метод лечения и сформировать представление о прогнозах исхода.

Как правильно лечить гематомы и ушибы в домашних условиях?

Каждый человек на протяжении своей жизни хотя бы раз сталкивался с появлением гематомы в результате ушиба. Она представляет собой сгусток крови в тканях, которые расположены поверхностно. Гематомы не только имеют непривлекательный внешний вид с эстетической точки зрения, но и вызывают болезненные ощущения. Рассмотрим, как правильно лечить гематомы и ушибы в домашних условиях.

Алгоритм первой помощи при ушибе

Ушибы имеют разную степень тяжести в зависимости от места локализации, поэтому и действовать после травмирования следует по-разному.

При ушибе головы

Травма головы – одно из наиболее опасных повреждений для человека, поэтому действовать в этом случае необходимо быстро. Чтобы избежать опасных последствий, следует:

К ушибленному месту сразу же приложить что-то холодное. Это уменьшает боль, снимает отек, останавливает внутреннее кровотечение. Держать холод нужно несколько часов.
Даже если пострадавший утверждает, что чувствует себя хорошо, его все равно обязательно требуется уложить в постель на 2-3 часа, поскольку более серьезные симптомы (такие, как потеря сознания, неожиданное падение) могут проявиться позже.
В течение отдыха пострадавшего ему ни в коем случае не следует давать есть, пить, принимать лекарственные препараты. Это может смазать симптомы определенной патологии, тем самым усложнить последующую диагностику.

После травмы головы оптимальным вариантом будет доставить человека в больницу. Если же ушиб сопровождался обмороком, требуется вызвать скорую помощь.

При ушибе мягких тканей

Ушиб мягких тканей не предусматривает открытых ран, поэтому при такой разновидности повреждения потребуются:

Обеспечить состояние покоя. Обычно травмам подвержены верхние и нижние конечности, после повреждения их не следует нагружать.
Холодный компресс. Он поможет облегчить боль, уменьшить синяк.
Мази с обезболивающим эффектом. Их применение снимает болезненные ощущения.

Холодный компресс целесообразно использовать для лечения сразу после травмирования.

Колена

Колени являются самой уязвимой частью нижних конечностей при падении, потому даже незначительные ушибы нельзя оставлять без внимания.
Восстановление после ушиба средней тяжести занимает около 3-4 недель.
Первая помощь при ушибе колена предполагает такие действия:

Отдых.
Колену нельзя давать перегружаться, поэтому лучше продолжительное время лежать.
Холод. Холодный компресс снимет болевые ощущения, уберет отек. Кроме того, он позволит уменьшить образовавшуюся гематому.
Обезболивание.
Если у пострадавшего нет сил терпеть боль, допустимо принять любой обезболивающий препарат.
Тугая повязка или эластичный бинт. Эти средства способствуют значительному уменьшению кровоизлияния и отека. Ногу следует заматывать в удобном положении для пострадавшего.

После этого больного настоятельно рекомендуется доставить в больницу, чтобы врач смог определить степень тяжести ушиба.

Как избежать появление синяка?

Чтобы предупредить появление синяка, требуется сразу же после ушиба провести одну из таких манипуляций:

Приложить лед. Можно воспользоваться любым продуктом из морозильной камеры. Холод сужает кровеносные сосуды, не дает увеличиваться отеку.
Если под рукой нет льда или замороженных продуктов, намочите салфетку холодной водой, приложите ее к ушибленному месту.
В случаях, когда под рукой нет ни льда, ни воды, прикладывайте любой металлический предмет, к примеру – монету, ключи, ложку. Это не самый эффективный метод, поскольку металл быстро нагревается.
Соль. Следует насыпать немного соли в салфетку, свернуть ее, приложить к поврежденному участку.

Что делать при пищевом отравлении, интоксикации таблетками

Медикаменты при лечении ушибов

У многих людей в аптечках есть множество обезболивающих или рассасывающих лекарственных препаратов. Рассмотрим, какие можно принять при ушибе и гематоме.

Обезболивающие препараты

Обезболивающие средства применяют как местно, так и внутрь. В таблетках применяются такие препараты:

Ибупрофен;
Парацетамол;
Анальгин;
Кетанов;
Диклофенак.

Что касается обезболивающих местных препаратов, то для лечения используйте следующие мази:

Диклофенак;
Дип Рилиф;
Фастум Гель;
Индовазин.

Рассасывающие средства

Такие препараты способствуют более быстрому устранению гематом. К ним относятся:

Спасатель;
Синяк-Офф;
Гирудалгон;
Лиотон 1000;
Вобэнзим;
Флогэнзим.

Рассасывающие лекарства оказывают противовоспалительное и противоотечное действие.

Народные средства (рецепты) для лечения ушибов

Для того чтобы уменьшить выраженность симптомов после ушиба и быстрее восстановиться, используйте средства народной медицины. Есть множество рецептов, которые помогают справиться с проблемой.

Компрессы при ушибах

Главный ингредиент	Рецепт приготовления
Лечение спиртовым раствором	Чтобы гематома рассасывалась более быстро, следует взять медицинский спирт, разбавить с водой, чтобы он был не более 40 градусов. Но легче в данной ситуации применять водку для компресса, ее разбавлять не требуется.
Солевой раствор	Потребуется 100 граммов горячей воды, 10 граммов соли, она должна полностью раствориться. Сложить марлю в несколько слоев, пропитать раствором, немного отжать. Наложить марлю на поврежденный участок, зафиксировать сухим бинтом.
Уксусный	Следует взять 1 стакан теплого яблочного уксуса, добавить 1 чайную ложку соли и 5 капель йода. Пропитать раствором хлопчатобумажную ткань, приложить к ушибленному месту.
Из лопуха	Взять 2 листа лопуха. Первый немного раскатать с внутренней стороны скалкой, второй – измельчить до консистенции кашицы. Эту кашицу выложить на целый раскатанный лист, приложить к больному участку. Зафиксировать бинтом, укутать в тепло.
Лечебный компресс из магнезии для шеи	Купить в аптеке жидкую магнезию или растворить препарат в воде. Смочить вату в полученном растворе, приложить к больному месту, зафиксировать пластырем.

Компрессы против синяков лучше делать на ночь. Если наблюдаются дискомфортные ощущения (зуд, жжение), процедуру требуется прекратить.

Диагностика гематомы в структурах мозга

В постановке диагноза клиническую ценность представляет нейровизуализация. В качестве первоначального исследования головного мозга назначают компьютерную томографию. Этот недорогой способ позволяет быстро и легко определить наличие крови в веществе ГМ, расположение и объем сгустка. Информативность КТ наиболее высокая, когда с момента появления гематомы прошло 2-3 недели (максимум 5 нед.). До этого времени участок ВМГ имеет самую повышенную плотность, что облегчает диагностику и можно ограничиться одной КТ.

МРТ.

По мере старения очага (в среднем через 14-21 сутки) плотность геморрагической массы сокращается, она становится изоплотной, то есть приближенной к нормальным мозговым тканям. В этот период и позже качественные сведения о внутримозговой гематоме и состоянии мозга уже может предоставить сугубо магниторезонансная томография.

Дополнительно часто рекомендуют пациенту пройти ангиографию ГМ. Эта методика не располагает нужным потенциалом для верификации ВМГ. Но ангиография сосудов мозга определяет интенсивность и распространение ангиоспазма, позволяет исключить или подтвердить факт причастности к развитию ВМГ сосудистой мальформации или артериальной аневризмы.

Классификация по всем признакам

Выделяют две группы гематом головного мозга:

травматические – образовавшиеся в результате ушиба;
спонтанные (нетравматические).

Существует ряд признаков, учитываемых при классификации гематом.

В зависимости от локализации в черепном пространстве:

эпидуральными;
субдуральными;
внутримозговыми;
субарахноидальными;
внутрижелудочковыми.

По сроку давности, обуславливающему методику лечения:

острые – выявленные в течение 3 суток с момента образования;
подострые – обнаруженные в промежутке от 3 до 21 дней после травмирования;
хронические – выявленные спустя 21 и более день с момента травмации и образования гематомы.

Внимание!
Приблизительный возраст гематомы позволяют определить такие виды диагностики, как КТ и МРТ.

По месторасположению:

внутримозговые;
внутричерепные;

По глубине расположения:

глубокие – расположенные в центральной части полушария;
поверхностные – образовавшиеся под коркой.

Выделяют две группы кровоизлияний внутри головного мозга:

первичные, составляющие около 90% всех внутримозговых гематом;
вторичные, вызванные сосудистой патологией и нарушением свертываемости крови.

Методы лечения внутримозговой гематомы

Для лечения мозговых гематом применяются консервативная терапия или нейрохирургическая операция. Рекомендациями по консервативному устранению гематомы являются:

незначительные размеры очага (≤ 40 куб. см.) без выраженного проявления симптомов, без клинических признаков вклинения и дислокации;
старческий возраст пациента (от 75 лет и старше);
нецелесообразность хирургии ввиду высокого риска неблагоприятного исхода (н-р, масштабная геморрагия в доминантном полушарии или с обширным неврологическим поражением);
тяжелое состояние свертывающей системы крови, сепсис;
сахарный диабет в стадии декомпенсации, неуправляемая гипертензия.

Консервативно проблему решают компетентные врачи-неврологии и нейрореаниматологи. Лечебный план разрабатывается строго индивидуально. Он может предполагать базисное противоишемическое, гипотензивное лечение, сокращение отека мозга осмодиуретиками, терапию гемостатиками и нейропротекторами.

Хирургические способы для удаления ВМГ

Оперативное вмешательство показано в большинстве случаев. Его основная цель – спасение жизни человека и нормализация неврологического статуса. Применение операции оправдано при следующих состояниях:

гематомы любых размеров, сопровождающиеся выраженным масс-эффектом, водянкой мозга, дислокацией серединных структур более чем на 5 мм;
лобарные и латеральные ВМГ от 50 см³ и больше в объеме;
медиальные образования от 20 см³ и выше;
гематомы мозжечка ≥ 15 см³;
прогрессивное усугубление самочувствия больного (исключение – кома 2-3 ст.);
молодой возраст пациента;
выраженная внутричерепная гипертензия при невозможном проведении коррекции ВЧД консервативно.

Вариантами выбора для хирургического лечения являются транскраниальная операция с прямой ревизией под контролем микроскопа (стандартная, самая распространенная методика), стереотаксическая аспирация, эндоскопическое удаление гематомы.

Транскраниальное удаление. Операция подразумевает прямую краниотомию (классическую трепанацию, чаще расширенную) в проекции очага. Далее выполняется энцефалотомия в районе ближайшего прилежания ВМГ к коре головного мозга. После приступают к удалению патологического образования, которое осуществляется методом аспирации с вымыванием полости струей физиологического раствора. Сильно сгущенные элементы извлекаются посредством специального окончатого пинцета-зажима. Гемостаз проводится путем биполярной коагуляции сосудов, применения антигеморрагических средств (губки, фибрин-тромбинового клея, ватников с перекисью водорода). На рану устанавливается дренаж. Длится хирургический сеанс примерно 3 часа, манипуляции выполняются под общей анестезией. Прямая краниотомия больше распространена при лобарных и мозжечковых ВМГ.
Стереотаксическая процедура. Стереотаксическую аспирацию относят к малоинвазивной тактике. Однако, несмотря на щадящее воздействие, после такого лечения чаще возникают рецидивы гематом, чем после краниотомии. Это объясняется невозможностью провести тщательный гемостаз в ходе стереотаксической операции. Базовый вид анестезиологического обеспечения – нейролептанальгезия. Вмешательство проводится чаще при гематомах медиального и смешанного вида. Голову пациента предварительно фиксируют в специальной стереотаксической раме. Далее после наложения в черепе небольшого фрезевого отверстия в полость гематомы внедряется тонкая канюля (диаметр около 5 мм). Через установленную канюлю, к которой подсоединяется электроаспиратор, эвакуируют патологическое содержимое из мозга. Интраоперационный контроль введения канюли и лечебных манипуляций осуществляется с использованием систем навигации и рентгенологического оборудования. Длительность сеанса – 1-3 часа.
Эндоскопическая операция. Это – минимально агрессивная тактика нейрохирургии, предполагающая извлечение скопившейся в тканях мозга крови под контролем эндоскопа. Наркоз используют, как правило, интубационного вида. Доступ выполняется посредством такого хирургического прибора, как трефин, который служит для создания малого трепанационного отверстия в черепе округлой формы. В образованное трефинационное отверстие помещается жесткая эндоскопическая трубка. На трубке эндоскопа имеется видеосистема, которая передает изображение структур мозга на цветной интраоперационный экран. Эндоскоп осторожно подводят к интересующей области, затем его приливно-отливной рабочей системой производится отсасывание гематомы и промывание полости. Гемостаз проводится тоже эндоскопическим путем, используя монополярную коагуляцию и расфокусированное лазерное облучение. Продолжительность процедуры – 45-90 минут.

Пройти прямую краниотомию клиники России предлагают по цене 60 тыс. рублей и более, стереотаксическую операцию – 40-60 тыс. руб., эндоскопическое удаление гематомы – от 50 тыс. до 62 тыс. рублей.

После любого оперативного вмешательства назначается полноценный курс реабилитации, включающий глубокую профилактику всех возможных послеоперационных осложнений (инфекций, тромбоза, пневмонии и т. д.). В доминирующем количестве случаев после нейрохирургии целесообразна профилактическая терапия, предупреждающая эпиприступы.

В среднем на восстановление взрослого пациента после удаления внутричерепной гематомы уходит около 6 месяцев. Угнетенные функции могут восстановиться полностью, но абсолютной гарантии на это нет, так как все зависит от исходного состояния больного, возраста, от характера и последствий внутримозговой гематомы на дооперационном этапе. У детей реабилитация обычно продвигается более быстрыми темпами, при этом гораздо чаще она заканчивается полноценным восстановлением.

Диагностика

Гематома диагностируется при визуальном осмотре. Если кровоизлияние расположено глубоко под кожей, во внутренних органах, в суставе, то часто бывает очень сложно оценить его размеры и возможные последствия.

Пациентам назначают обследование, которое может включать:

УЗИ внутренних органов, суставов;
компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию;
пункцию (прокол при помощи иглы): например, часто делают пункцию коленного сустава, если есть подозрение на то, что после травмы в нем скопилась кровь.

Где лечат лучше всего

Внутримозговые гематомы – проблема наисерьезнейшая, сопряженная с высокими рисками смертности и полной нетрудоспособности. Пациентам с таким диагнозом нужно наблюдаться и лечиться в медучреждениях высокого мирового уровня. Одни из лучших специалистов нейрохирургического профиля Европы практикуют в Чехии.

Центральный военный госпиталь г.Прага.

Клиники Чехии следуют только передовым принципам диагностики и ультрасовременным технологиям безопасного лечения поражений ЦНС. Кроме того, в знаменитой республике предлагают безупречное реабилитационное ведение пациентов после операций на головном мозге.

Чешская нейрохирургия – это качество оказываемых услуг, еще и доступные цены на них. В Чехии высокотехнологичные программы лечения внутримозговых гематом стоят в 2-3 раза ниже, чем в Израиле и Германии.