Что должен помнить больной миастенией?

Миастения – это хроническое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется отклонениями в работе нервно-мышечной передачи. Как правило, нарушается деятельность мышц лица, глаз, жевательной мускулатуры. Болезнь характеризуется мышечной слабостью, патологической утомляемостью, наличием кризисов. Количество людей, страдающих этим недугом, постоянно увеличивается. На 50000 населения приходится 1 больной миастенией.

Факторами, способствующими развитию патологии, являются:

стресс и эмоциональная психическая нестабильность человека;
чрезмерные физические нагрузки;
частые ОРВИ;
применение антихолинэстеразных препаратов в повышенных дозах;
нагрузка на органы зрения.

При предрасположенности к развитию миастении и наличии способствующих этому факторов заболевание развивается очень стремительно.

Основную роль в причинах возникновения миастении глаз предписывают заболеваниям вилочковой железы. При развитии новообразований в этом органе очень часто в кровяном русле больного обнаруживаются специфические антитела. Они имеют способность к разрушению самого тимуса, а так же клеток поперечнополосатых скелетных мышц.

Антитела, воздействуя на мышечную ткань, разрушает мембрану клеток. Тем самым нарушается связывание рецепторов с ацетилхолином, и затрудняется передача нервного импульса к мышечным волокнам. Поэтому возникает слабость и угнетение работы мышц скелета.

Симптомы миастении

Главный симптом миастении – это повышенная утомляемость при длительной нагрузке на мышц. Сначала мышцы просто утомляются, а потом и вовсе перестают поддаваться управлению, «отказываются» работать. После продолжительного отдыха мышечная мускулатура восстанавливает функциональные возможности. Сразу после пробуждения человек чувствует прилив сил, однако в результате активной деятельности мышц, они снова ослабевают. По своим проявлениям миастения сходна с параличом, однако, в отличие от него мышцы имеют свойство восстанавливаться после отдыха.

При миастеническом кризисе наблюдается также учащенное дыхание, усиленная работа сердечной мышцы, повышение слюнотечения. Если у больного поражены дыхательные мышцы, то наступление миастенического криза представляет для него угрозу для жизни.

Миастения – это прогрессирующее заболевание, поэтому со временем состояние больного ухудшается. В некоторых случаях он может даже получить инвалидность.

Обсуждение

Продумывая тактику анестезии, мы исходили из необходимости соблюдения следующих основных требований: 1) минимизация использования лекарственных средств, способствующих нарушению ФВД (миорелаксантов, опиоидов, анксиолитиков), потенцируюшцх эффект миорелаксантов (галогенсодержащих анестетиков, ряда антибиотиков) или влияющих на НМП (препараты магния, фторсодержащие кортикостероиды и т. д.); 2) предупреждение состояний, нарушающих нейромышечную передачу (гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипотермия и т. д.); 3) реверсия НМБ с минимальным риском развития холи-нергического криза; 4) ранний возврат к медикаментозной профилактике миастенического криза.

Для решения первой задачи был избран вариант сочетания общей и эпидуральной анестезии. Многие авторы рекомендуют не использовать миорелаксанты [7]. Однако мы предполагали, что без применения миорелаксантов при столь обширном полостном вмешательстве не обойтись по причине невозможности оперирования, и наши предположения подтвердились. Существует рекомендация по использованию летучих анестетиков с целью снижения потребности в релаксантах [2]. Мы избрали альтернативный вариант применения ТВВА под контролем нейромониторинга, что в условиях акселерометрии делает НМБ более предсказуемым и управляемым. Анксиолитики и опиоиды были исключены из схемы премедикации и послеоперационного обезболивания.

Для решения второй задачи интраоперационно проводился контроль кислотно-основного состояния и электролитов плазмы со своевременной коррекцией сдвигов. Использовали комплекс мероприятий по предупреждению наведенной гипотермии. Интересно, что кортикостероиды и ингибиторы АХЭ, являющиеся препаратами первой линии для лечения миастении, сами могут индуцировать миопатию [2, 6].

Для решения третьей задачи у нас было 2 варианта действий: применить рокуроний с последующей его нейтрализацией сугам-мадексом либо применить цисатракурий с последующей реверсией ингибиторами АХЭ. С появлением в арсенале анестезиолога сугаммадекса применение комбинации рокуроний-сугаммадекс у больных миастенией вполне логично и может рассматриваться как предпочтительное. В данном случае большое количество предшествующих абдоминальных операций значительно повышало риск повторного вмешательства (по поводу кровотечения, ранней острой спаечной кишечной непроходимости, несостоятельности анастомоза и т. д.). Как известно, повторное использование рокурония не рекомендовано в ближайшие сутки после применения сугаммадекса. Данные о возможности использования рокурония уже спустя несколько часов после применения сугам-мадекса [10] получены на добровольцах и нуждаются в клиническом подтверждении. Именно эти обстоятельства удержали нас от использования рокурония и сугаммадекса. Для реверсии эффекта цисатракурия мы избрали галантамин — ингибитор АХЭ с более мягким и продолжительным эффектом по сравнению с неостиг-мином [11]. Необходимость применения антихолинэстеразных средств указывается в большинстве рекомендаций. Однако отсутствие четких режимов дозирования (болюсного или инфузи-онного) всегда повышает риск мускариновых эффектов вплоть до миастенического холинергического криза [1, 6]. В данном случае применение нивалина после двух анестезий и в раннем послеоперационном периоде не сопровождалось выраженными классическими побочными эффектами ингибиторов АХЭ.

Поддержание и реверсия НМБ во время первой анестезии осуществлялись под контролем акселерометрии. На этапе восстановления НМП применялась вспомогательная вентиляция легких в режиме BIPAP. Это позволило безопасно экстубировать пациента в операционной спустя 40 мин после окончания операции. Во время второй анестезии акселерометрию не использовали, что может быть одной из основных причин несколько отсроченного восстановления мышечной активности. Это лишний раз подтверждает целесообразность применения мониторинга НМП для пациентов с миастенией.

После применения миорелаксантов слабость и утомляемость обычно отмечаются лишь в пораженных заболеванием группах мышц, тогда как дыхательные и мышцы конечностей восстанавливаются достаточно быстро [12]. Наше наблюдение подтверждает этот феномен: пациент в меньшей степени испытывал затруднение при дыхании, крепко сжимал руку, но не сразу мог самостоятельно удалить секрет из ротоглотки. В связи с этим необходимо тщательно санировать ротовую полость с помощью вакуумного отсоса, особенно при декураризации.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует особенности периоперационного ведения пациентов с сопутствующей миастенией тяжелого течения. Важно понимать, что тяжесть состояния таких больных определяется не только степенью выраженности миастенических симптомов, но также побочными эффектами терапии. При хирургическом лечении пациентов с сопутствующей миастенией необходимо индивидуализировать риски применения всех фармакологических средств, вероятность снижения репаративных свойств тканей и возникновения инфекционных осложнений. Последствия общей анестезии минимизируются при рациональном выборе фармакологических средств, включая препараты для реверсии НМБ, а также использованием нейромышечного мониторинга. Сопутствующая миастения сама по себе не должна быть причиной отказа в необходимом хирургическом лечении.

Формы миастении

Глазная миастения. Первый признак этой формы – свисание века. Симптом появляется вследствие нарушения работы глазной круговой мышцы. Поначалу больной может свободно открывать глаза, чувствуется только небольшая слабость. В дальнейшем постоянное моргание вызывает слабость мышечных волокон, иннервирующих глазное яблоко.

Бульбарная миастения. При этой форме заболевания поражаются мышечные волокна, которые контролируются бульбарной группой нервов. У человека возникают проблемы с пережевыванием и глотанием пищи. Постепенно меняется речь – она становится тихой, сиплой, с гнусавым оттенком. Из-за прогрессирующей истощаемости мышцы речь может и вовсе пропасть.

Генерализованная миастения. Это самая распространенная форма. Первыми нарушается работа глазных мышц. В процессе прогрессирования болезни страдают и другие мышечные группы. При отклонении в работе мышц лица и шеи возникают глубокие морщины в области лба, искривляется линия улыбки, усиливается слюнотечение. Следующими поражаются мышцы рук и ног. Больной хорошо себя чувствует только по утрам. В результате прогрессирующего течения болезни мышечные волокна атрофируются, и человек перестает ходить.

Миастенический криз

Как уже говорилось выше, миастения – это прогрессирующее заболевание. С течением болезни состояние больного ухудшается, симптоматика нарастает и становится тяжелее, нарушения в работе мышц все выраженее. У людей, которые давно страдают миастенией, нередко возникает миастенический криз. Это внезапный приступ, в результате которого резко появляется слабость глоточных и дыхательных мышц, нарушается работа сердечной мышцы, сильно течет слюна. Миастенический криз – это угроза для жизни, поэтому состояние миастеника нужно тщательно контролировать и вовремя оказывать помощь.

Миастения

Признаки

Обычно заболевание начинается проявляться с глазных симптомов. У страдающего развивается птоз, двоится в глазах. Причем с утра птоз меньше, чем вечером. Постепенно человеку становится трудно подниматься по лестнице, вставать со стула, поднимать руки вверх. При длительном разговоре у пациента нарушается речь, голос становится гнусавым, развивается слабость языка, становится трудно выговаривать некоторые буквы, например, «р», «ш», «с». Однако после отдыха эти симптомы проходят. Позже могут появиться нарушения глотания. При генерализованной миастении могут развиться нарушения дыхания.
Иногда случается миастенический криз – при этом усугубляются все симптомы заболевания вплоть до нарушения дыхания.

Описание

Впервые миастения была описана еще в 1672 году Томасом Уиллисом. Однако причина заболевания неизвестна до сих пор. Предполагается, что болезнь развивается после ОРВИ или сильного стресса.

Однако известно, что происходит при этом заболевании. При миастении организм начинает вырабатывать антитела против собственных ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов. Но пока неизвестно, где именно образуются эти антитела, и что провоцирует их появление.

Ацетилхолиновый рецептор – это структура в клетке, принимающая внешнюю информацию, передающуюся клетке. Эти рецепторы расположены группами на клетке. Передается информация при помощи ацетилхолина. Он присоединяется к рецептору, под его действием рецептор меняет свою конфигурацию и тем самым передает в клетку какую-либо информацию. В частности, ацетилхолин участвует в передаче нервного возбуждения в двигательных нервах. При атаке антител на рецепторы, их количество уменьшается, поэтому нервно-мышечная передача ухудшается.

Миастенией могут страдать взрослые и дети любого возраста, однако чаще ее регистрируют у женщин 20-40 лет. А вот у детей она бывает редко.

По характеру течения заболевания различают:

миастенические эпизоды, когда случаи слабости кратковременные, а перерывы между ними могут достигать нескольких лет;
миастеническое состояние, которое развивается быстро, в течение нескольких месяцев, но потом много лет не прогрессирует, оставаясь на прежнем уровне;
прогрессирующую форму миастении, которая развивается медленно, в некоторых случаях ее прогрессирование может даже приостановиться;
злокачественную форму миастении, которая развивается очень быстро, захватывает множество мышц, часто поражая и дыхательные мышцы.

Часто при миастении у подростков, детей и молодежи обнаруживается гиперплазия вилочковой железы. А примерно у 10 % пациентов старшего возраста обнаруживается злокачественная тимома (опухоль вилочковой железы).

Беременеть женщине, страдающей миастенией нужно только после консультации с врачом, так как ребенок может унаследовать антитела к ацетилхолиновым рецепторам, которые выработал материнский организм. Хотя у самой женщины ухудшение состояния после беременности происходит редко, обычно оно, наоборот, улучшается.

Первая помощь

Первая помощь необходима при миастеническом кризе, так как нарушается дыхание. Пациента нужно срочно госпитализировать и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких.

Диагностика

Считается, что миастения – редкое заболевание: 1 человек на 10 000 населения. Однако некоторые специалисты сомневаются в том, что заболевание такое уж редкое, так как считают подтвержденные случаи заболевания, а диагностировать миастению очень сложно, так как проявления ее то появляются, то исчезают. И чтобы поставить правильный диагноз, нужно тщательно обследовать пациента.

Для постановки диагноза «миастения» обычно проводят:

клинический осмотр;
игольчатую электромиографию;
прозериновую пробу (после введения прозерина у страдающего миастенией симптомы резко уменьшаются);
анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам;
анализ крови на гормоны щитовидной железы;
компьютерную томографию вилочковой железы.

Дифференцируют миастению с менингитом, полимиозитом, глазной формой миопатии, нарушением мозгового кровообращения.

После установления диагноза «миастения» нужно тщательно обследовать пациента, так как при этом заболевании возможны сопутствующие аутоиммунные заболевания – тиреотоксикоз, полимиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Лечение

Главная задача при лечении миастении – это коррекция нервно-мышечной передачи. Для этого важно увеличить количество ацетилхолина. Обычно используют антихолинэстеразные средства, которые подавляют фермент, гидролизующий (разлагающий) ацетилхолин. Дозу лекарства подбирают индивидуально.

При необходимости, например, при злокачественной опухоли вилочковой железы, проводят тимэктомию, то есть, ее удаление. Однако часто могут обойтись рентгенотерапией (вид лучевой терапии, при котором рентгеновскими лучами облучают орган или ограниченный участок тела) или кортикостероидами.

Раньше при миастении летальный исход при миастении был в 30-40 % случаев, сейчас же летальность около 1 %. Но, несмотря на это, заболевание требует длительного серьезного лечения.

Профилактика

При миастении противопоказаны чрезмерные физические нагрузки и длительное пребывание на солнце. Кроме того, есть много препаратов, которые при миастении употреблять нельзя. Это препараты магния, нейролептики и транквилизаторы, мочегонные, кроме спиронолактона, антибиотики групп фторохинолонов и аминогликозидов и некоторые другие. Поэтому перед тем, как начать принимать какое-либо лекарство, страдающему миастенией необходимо посоветоваться с врачом.

FAQ: Можно ли вылечить миастению?

Миастения – хроническое заболевание. При его лечении можно добиться только стойкого улучшения, иногда – с исчезновением всех симптомов. Это называется ремиссией. Она может длиться несколько месяцев и даже лет. Она может длится даже до конца жизни, но это не значит, что болезнь прошла, так как при приеме некоторых препаратов или при стрессе есть очень большая вероятность ее обострения.

FAQ: Можно ли заразиться миастенией?

Нет, это не инфекционное заболевание, и оно не передается от больного человека здоровому.

FAQ: Почему случаются миастенические кризы?

При правильном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача миастенические кризы бывают крайне редко. Обычно они случаются при приеме запрещенных препаратов или при неправильном лечении.

Диагностика миастении

Диагноз глазная миастения ставится на основании проведения полного клинико-лабораторного обследования, включающего в себя следующие методы:

Изучение жалоб больного.
Внешний осмотр пораженных областей.
Тест с охлаждением: на веки больного кладут лед и наблюдают за функционированием мышц глаз. Эта проба считается положительной, если функция век восстановилась на непродолжительный период времени.
Проба с прозерином. Пациенту вводится 0,05% раствор этого лекарственного вещества подкожно в количестве 2-3 мл. Проба положительная, если через 30 минут после введения функция мышц век восстановилась. Действие прозерина длится около 3 часов, потом птоз возвращается.
Электромиография, исследование, основанное на изучении работы мышц при их ритмическом стимулировании.
Исследование крови на наличие характерных антител: к титину и ацетилхолиновым рецепторам.
КТ органов переднего отдела средостения, при котором изучается состояние тимуса (вилочковой железы). Данный вид исследования применяется из-за возможной связи развития миастении с наличием опухолевых образований в этом органе

Лечение миастении на разных стадиях

Чем лечить глазную миастению? Этот вопрос остается до сих пор открытым, так как до конца не выяснены точные причины возникновения этого заболевания. С точностью можно сказать, что полного излечения от данной патологии добиться нельзя. Пациентам предлагается пожизненная поддерживающая терапия, позволяющая ввести заболевание в стадию ремиссии.

Огромное количество положительных отзывов в лечении глазной миастении получил препарат Каламин. Он относится к группе антихолинэстеразных препаратов. Применяют данное средство по 1 таблетке трижды в день.

Также при лечении заболевания на ранних стадиях возможно назначение следующих средств:

антиоксиданты;
препараты калия;
витамины группы В.

При ухудшении состояния пациента рекомендуется назначение гормональных препаратов в больших дозах. Данный метод имеет название «пульс-терапия». Назначается преднизолон в суммарной дозе до 2000 мг. Препарат имеет довольно сильное влияние на сердечно-сосудистую систему, почки, эндокринные железы, поэтому требуется постоянный контроль со стороны терапевта. Отмена преднизолона происходит с плавным уменьшением дозы.

Также при переходе глазной формы в генерализованную может потребоваться прием цитостатиков – Циклоспорин, Азатиоприн.

Особую роль в лечении глазной миастении занимает иммуноглобулин. Он способен замедлять развитие аутоиммунных процессов и снижать воздействие антител на ткани мышц. Вводится этот препарат капельно в вену по 5-10 г в день, курсовая доза 30 г.

Тяжелые формы миастении требуют проведения плазмафереза, который способствует очищению крови от патологических антител. Проводят эту процедуру в течение 5-7 дней.

При достоверно известной причинно-следственной связи развития заболевания с наличием опухоли тимуса, проводят хирургическое лечение – тимэктомию.

Лечение

С учетом патогенетического механизма развития миастении апробированным и наиболее простым методом лечения больных миастенией является использование АХЭП. В настоящее время широко применяются в клинической практике при миастении такие лекарственные средства, как тензилон, прозерин, калимин. Отличаются они в основном длительностью действия: тензилон несколько минут, прозерин 2–3 часа, калимин 4–5 часов.

Убретид, как правило, не применяется в связи с формированием кумулятивного эффекта и развитием холинергического криза. Тензилон используется только в диагностических целях. Прозерин применяется при необходимости быстрого действия. Часто отдают предпочтение калимину.

Принцип дозирования: следующая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на парентеральное введение препаратов необходимо учитывать, что 1 таблетка калимина (60 мг) равноценна 1 мл 0,05% раствора прозерина.

В некоторых ситуациях (mensis, инфекции, ремиссия) чувствительность к АХЭП повышается. В этом случае дозу препаратов следует уменьшить.

Больных нужно обучать коррегировать дозу индивидуально в зависимости от течения болезни.

Относительные противопоказания к применению АХЭП:

— бронхиальная астма;

— тяжелый атеросклероз;

— ИБС, стенокардия;

— эпилепсия.

Прозерин действует через 20–40 минут, длительность действия 2–4 часа. Формы выпуска: таблетки по 15 мг, ампулы 0,05% раствора 1 мл. Для базисной терапии его использовать нежелательно, так как это препарат короткого действия и обладает высокой токсичностью.

Калимин начинает действовать через 60 минут и сохраняет свой эффект на протяжении 4–6 часов. Формы выпуска: таблетки 60 мг, ампулы 0,5% раствора 1 мл. Препарат принимают с интервалом 5–5,5 часа.

При применении АХЭП дополнительно назначают препараты калия, так как последние пролонгируют действие АХЭП. Рекомендована диета, богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.). Используют калийсберегающие препараты (верошпирон 25 мг по 1 табл. 2 раза в сутки, хлорид калия — 3,0 г в сутки в растворах, порошках, таблетках) с целью предупреждения передозировки АХЭП.

Прогноз

Еще в прошлом веке миастения считалась довольно тяжелым заболеванием, в результате которого умирало около 40% больных. В настоящее же время, при применении современных подходов к лечению этого заболевания летальность составляет всего лишь 1% от числа всех заболевших.

Миастения глаз считается локализованной формой заболевания. Однако, если больной не получает соответствующего лечения, то по статистике в течение последующих двух лет у 50% пациентов разовьется генерализованная форма.

При своевременно начатом и правильном лечении количество больных, у которых наступает стойкая ремиссия заболевания, составляет около 80%. При этом пациент все равно должен оставаться под постоянным наблюдением врачей и соблюдать все их рекомендации, так как миастения глаз считается хроническим и не излечимым полностью заболеванием.

Лечение миастении гравис

Следует избегать специфических лекарственных препаратов (таковых весьма много) или использовать их с осторожностью (особенно определенные антибиотики), которые могут усугубить миастению гравис либо помешать медикаментам, применяемым в ее терапии.

Тимэктомия (удаление вилочковой железы) может увеличить шансы на улучшения или ремиссию. Она рекомендована пациентам с тимомой. Без тимомы тимэктомия является опциональным вариантом и может быть эффективна в случае повышенного уровня аутоантител против AChR.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (AChEI), такие как пиридостигмин и неостигмин, являются первоочередными в терапии миастении гравис вне зависимости от ее подтипа.

При более тяжелом течении заболевания или если не работают AChEI рекомендована иммуносупрессивная терапия: пероральные кортикостероиды (преднизолон, преднизон, метилпреднизолон) и другие иммуноподавляющие препараты (азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил, ритуксимаб, циклофосфамид, метотрексат, такролимус).

При кризисе миастении гравис (тяжелых обострениях) применяются внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез и плазмообмен.

«Солирис» (Soliris, экулизумаб), моноклональное антитело против C5 авторства «Алексион фармасьютикалс» (Alexion Pharmaceuticals), улучшает симптоматику рефрактерной миастении гравис и одобрен в терапии генерализованной миастении гравис с AChR-аутоантителами.

Профилактика рецедива

Когда основное лечение позади, а ремиссия уже достигнута – важно позаботиться о профилактике рецидивов. Пациенту придется придерживаться определенных правил: отказаться от вредных привычек, снизить вес если имеет место быть ожирение, наладить рацион питания, обогатив его продуктами, содержащими витамины и микроэлементы. В профилактических целях применяются и средства народной медицины. Прогноз и последствия

Миастения – коварный недуг, который еще недавно считался чуть ли не неизлечимым и даже приводил к летальному исходу. Тем не менее, сегодня ситуация не столь печальна. Благодаря современным медикаментозным препаратам, болезнь удается успешно излечить, добиваться стойкой ремиссии. Дальнейшая жизнь пациента мало отличается от жизни полностью здоровых людей.

Данное заболевание не требует госпитализации (за исключением хирургического метода лечения). Терапия проводится амбулаторно, но тем не менее, специалист будет осуществлять постоянный контроль и тщательно отслеживать динамику. Миастения – это болезнь, которую нельзя запускать. Качественное лечение и строгое следование указаниям специалиста – залог успеха. Почти 90% больных, своевременно начавших терапию, успешно справляются с недугом и продолжают вести привычный образ жизни, качество которой как правило не страдает. Если же болезнь не лечить, последствия могут быть печальными.