Фебрильные судороги: факторы риска, лечение и профилактика

Фебрильные судороги известны со времен античности. Гиппократ писал, что фебрильные судороги наиболее часто возникают у детей первых 7 лет жизни и гораздо реже — у более старших детей и у взрослых (1). Фебрильные судороги представляют важную проблему педиатрии. Актуальность проблемы фебрильных судорог предопределяется, прежде всего, их потенциальной возможностью трансформироваться в различные доброкачественные и резистентные эпилептические синдромы, а также в случае статусного течения нередко влиять на нервно-психическое развитие.

Клиническая практика показывает, что диагноз «фебрильные судороги» иногда трактуется слишком обобщенно, и врачи относят к фебрильным судорогам все судороги, сопровождающиеся высокой температурой. Это приводит к «пропуску» опасных нейроинфекций и неадекватному прогнозированию фебрильных судорог.

Дифференциальный диагноз между эпилепсией и простыми фебрильными припадками иногда вызывает затруднения и больше зависит от длительности и наблюдения за больными, чем от данных лабораторных методов (2) Истинные ФП следует отличать от фебрильнопровоцируемых приступов, которые могут входить в структуру ряда форм эпилепсии (наиболее часто — синдрома Драве).

Многочисленные исследования, проводимые во всем мире, показали, что частота ФП в детской популяции составляет, в среднем, 2–5% (3). Отмечена повышенная частота встречаемости ФП в отдельных географических регионах. Так, в Японии ФП встречаются у 8,8% детей (4), в Индии — в 5,1–10,1%, а на островах Океании — 14% детской популяции (3).

Характерен возрастной интервал возникновения ФП — от 6 мес. до 5 лет с пиком в 18–22 месяцев жизни. Фебрильные приступы чаще наблюдаются у мальчиков (60% случаев) (5).

Клинические проявления

Важнейшее значение в детерминации ФП имеют следующие факторы: генетическая предрасположенность, перинатальная патология центральной нервной системы и гипертермия. Большинство ученых сходятся во мнении, что в развитии ФП ведущую роль имеют генетические факторы (6).

Многие исследователи (отечественные и зарубежные) определяют факторы риска, имеющие отношение к последующему развитию эпилепсии у детей с фебрильными судорогами:

• наличие эпилепсии или эпилептических приступов в детстве у родителей;
• неврологическая патология у ребенка до возникновения фебрильных судорог;
• задержка психического развития;
• очаговые судороги (преобладание судорог с какой-либо стороны тела, повороты головы, перекос лица и т. д.);
• затяжные судороги (длящиеся более 15 минут);
• судороги повторяющиеся в течение 24-48 часов;
• наличие повторных фебрильных судорог или других пароксизмальных состояний (частые вздрагивания во сне, ночные страхи, снохождение, обмороки и т. д.);
• патологические изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), сохраняющиеся более 7 дней после приступа;
• возраст ребенка менее 1 года или более 5 лет;
• появление приступов при снижении температуры.

При наличии 2-х и более факторов риска обычно назначается длительное лечение противоэпилептическими препаратами.

Динамические наблюдения за детьми, перенесшими единичные фебрильные судороги, показали, что риск возникновения повторного фебрильного приступа составляет 30%, а эпилептических приступов, не связанных с повышением температуры, — 2-5%. Если возраст ребенка был меньше года, то риск появления повторных судорог увеличивается до 50% (2).

Вероятность появления эпилепсии при наличии 2-х и более факторов риска значительно выше и может достигать 25%.

Негативное влияние фебрильных судорог на неврологический статус и психическое развитие ребенка не доказано. Особый интерес представляет влияние фебрильных судорог на развитие в последующем эпилепсии. Имеются данные о том, что фебрильные судороги иногда могут приводить к «эпилептизации» мозга. При этом придается значение фактору кислородного голодания клеток мозга — гипоксии, возникающей во время судорог и ведущей к структурным изменениям клеток височных областей головного мозга с последующим формированием эпилептического очага (4).

В связи с этим нам, и многим другим ученым, коллегам-неврологам, крайне важным кажется проведения, как минимум, рутинной ЭЭГ после первого или повторного приступа.

Общепринятой классификации фебрильных приступов не существует. Предлагается различать типичные (простые) и атипичные (сложные) ФП (7) (табл. 1). Типичные (простые) ФП составляют 75% всех фебрильных судорог. В подавляющем большинстве случаев простые ФП самостоятельно проходят с возрастом, трансформируясь в эпилепсию лишь в 3–5% случаев, причем, главным образом, в идиопатические фокальные формы (8; 5).

Мы предлагаем следующую, более полную, синдромологическую классификацию фебрильных приступов.

• Типичные (простые) фебрильные приступы.
• Атипичные (сложные) фебрильные приступы.
• Идиопатическая эпилепсия с фебрильными судорогами плюс.
• Фебрильные приступы в дебюте различных эпилептических синдромов.
• Синдром гемиконвульсивных приступов, гемиплегии, эпилепсии (HHE—синдром).
• Разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста (DESC-синдром).

Простые (типичные) ФП составляют подавляющее большинство всех фебрильных приступов — до 75% (7). Они характеризуются следующими признаками: Возраст дебюта от 6 мес. до 5 лет. Высокий процент семейных случаев ФП и идиопатической эпилепсии среди родственников пробанда Приступы, как правило, генерализованные судорожные тонико-клонические; нередко ассоциированы со сном.

Продолжительность приступов менее 15 мин, в большинстве случаев 1–3 мин; приступы купируются самостоятельно.

Высокая вероятность повторяемости ФП. Возникают у неврологически здоровых детей. Эпилептиформная активность на ЭЭГ в интериктальном периоде не регистрируется. Отсутствуют изменения в головном мозге при проведении нейровизуализации. ФП самостоятельно проходят после достижения возраста 5 лет.

Сложные (атипичные) ФП представляют собой продолжительные, нередко фокальные и частые ФП. Атипичные ФП трансформируются в симптоматическую фокальную эпилепсию (чаще в палеокортикальную височную) у 15% больных (10). В этих случаях при МРТ исследовании нередко констатируется склероз Аммонова рога. У больных с резистентными фокальными формами эпилепсии в анамнезе часто выявляются атипичные ФП — до 30% случаев (8). Ниже представлены характерные особенности атипичных ФП.

• Возраст дебюта от нескольких месяцев до 6 лет.
• Отсутствие семейных случаев ФП и эпилепсии среди родственников пробанда.
• Приступы генерализованные тоникоклонические или вторично-генерализованные (нередко с преобладанием фокального клонического компонента), реже фокальные моторные (в том числе, гемиклонические) или аутомоторные.
• Продолжительность приступов более 30 мин; возможно развитие эпилептического статуса. Нередко возникновение постприступных симптомов выпадения (Тоддовский парез, речевые нарушения и пр.).
• Высокая повторяемость ФП, нередко за период одного лихорадочного заболевания.
• Наличие в неврологическом статусе очаговых неврологических симптомов (например, гемипареза); задержки психического, моторного или речевого развития.
• Наличие при ЭЭГ исследовании продолженного регионального замедления, чаще по одному из височных отведений.
• Обнаружение при нейровизуализации структурных изменений в мозге (типично — гиппокампальный склероз), которые могут возникать не сразу после ФП, а развиваются с возрастом.

Терапия острого эпизода фебрильных судорог

Первый эпизод фебрильных судорог неизбежно ставит ряд принципиальных вопросов, как перед родителями, так и перед клиницистами. Важнейшими из них являются:

• Почему возникли фебрильные судороги?
• Каков их прогноз, т. е. вероятность повторения, трансформации в эпилепсию?
• Каково влияние на здоровье ребенка, в частности, на нервно-психическое развитие?
• Какова тактика терапии и профилактики?

Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия.

При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики.

Экстренная помощь включает, прежде всего, обеспечение оптимального положения больного — на боку, с головой, опущенной несколько ниже туловища. Следует также обеспечить ребенку определенный комфорт, доступ свежего воздуха, освободить от лишней одежды. Однако хотя приступ и провоцируется высокой температурой, следует избегать и излишнего переохлаждения. Клинический опыт показывает, что холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов не дают существенного благоприятного эффекта и иногда вызывают дискомфорт, негативно влияющий на течение пароксизмов. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию.

Из антиконвульсантов наиболее полезным для коррекции фебрильных судорог является внутривенное введение диазепама (валиум) — 0,2-0,5 мг/кг, лоразепама (ативан) — 0,005-0,20 мг/кг, фенобарбитала — 10-20 мг/кг. При статусном течении фебрильных судорог следует проводить интубацию и дозированно давать кислород. Необходимо также введение 5% раствора декстрозы.

Наряду с проведением интенсивной терапии уже при первом эпизоде фебрильных судорог очень важно проводить разъяснительную беседу с родителями. Внимание родителей в первую очередь следует обратить на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2-5% исходов в эпилепсию, среди которых немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо дать понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в целом невелика. Вместе с тем родители должны знать, что вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика, и предсказать ее довольно реально. Абсолютно исключить рецидив фебрильных судорог практически невозможно. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи (положение больного с повернутой набок головой, борьба с перегреванием, доступ свежего воздуха, обильное питье, назначение антиконвульсантов, рекомендованных врачом), строгому определению ситуации — продолжительные, более 30 мин, фебрильные судороги, повторные, в течение короткого интервала, пароксизмы, когда необходимо проведение специализированной медицинской помощи.

Modern look at febrile seizures

N.G. Lukshina

Резюме

Фебрильные судороги наиболее распространенный тип припадков, наблюдаемых в детской возрастной группе. Опыт показывает, однако, что они не оказывают прямого влияния на когнитивные функции, таким образом, прогноз для нормальной неврологической функции у детей с фебрильными судорогами благоприятный. Дети с фебрильными судорогами имеют немного более высокий уровень риска развития в дальнейшем эпилепсии по сравнению с общепопуляционным риском (2% против 1%). Факторы риска по дальнейшему развитию эпилепсии включают в себя сложные фебрильные судороги, семейный анамнез эпилепсии или неврологические нарушения, наличие задержки в развитии. Фебрильные приступы делятся на 2 типа: простые фебрильные судороги (которые являются генерализованными, длительностью <15 мин и не повторяющиеся в течение 24 ч) и сложные фебрильные судороги (которые бывают длительные, повторяются несколько раз за 24 ч, или носят фокальный характер). Клиницисты при оценке младенцев или маленьких детей после простых фебрильных судорог должны направить свое внимание на выявление причины лихорадки у ребенка. Менингит следует рассматривать в дифференциальной диагностике для любого лихорадочного ребенка, и поэтому диагностическая люмбальная пункция должны быть выполнена, если есть клинические признаки или симптомы, подозрительные в плане наличия у ребенка менингита. Любому ребенку в возрасте от 6 до 12 месяцев, который поступает в стационар с судорогами и лихорадкой, следует провести люмбальную пункцию, особенно, когда ребенок не получил вакцинацию гемофильной (Hib), или пневмококкоковой вакциной (т.е., не получил запланированные прививки как рекомендовано), или когда статус иммунизации не известен, из-за повышенного риска бактериального менингита. Спинномозговая пункция является вариантом для детей, которые получали лечение антибиотиками. В целом, простые фебрильные судороги обычно не требуют многочисленного обследования, в частности, электроэнцефалографии, исследования крови, или нейровизуализации. Профилактическое лечение простых фебрильных судорог не нужно.
Ключевые слова:
фебрильные судороги, нейровизуализация, электроэнцефалография

Summary

Febrile seizures are the most common type of seizures observed in the pediatric age group. Evidence suggests, however, that they have little connection with cognitive function, so the prognosis for normal neurologic function is excellent in children with febrile seizures. In 1980, a consensus conference held by the National Institutes of Health described a febrile seizure as, “An event in infancy or childhood usually occurring between six months and five years of age, associated with fever, but without evidence of intracranial infection or defined cause.” Children with febrile seizures have a slightly higher incidence of epilepsy compared with the general population (2% vs 1%). Risk factors for epilepsy later in life include complex febrile seizure, family history of epilepsy or neurologic abnormality, and developmental delay. Febrile seizures are divided into 2 types: simple febrile seizures (which are generalized, last < 15 min and do not recur within 24 h) and complex febrile seizures (which are prolonged, recur more than once in 24 h, or are focal). Clinicians evaluating infants or young children after a simple febrile seizure should direct their attention toward identifying the cause of the child’s fever. Meningitis should be considered in the differential diagnosis for any febrile child, and lumbar puncture should be performed if there are clinical signs or symptoms of concern. For any infant between 6 and 12 months of age who presents with a seizure and fever, a lumbar puncture is an option when the child is considered deficient in Haemophilus influenzae type b (Hib) or Streptococcus pneumoniae immunizations (ie, has not received scheduled immunizations as recommended), or when immunization status cannot be determined, because of an increased risk of bacterial meningitis. A lumbar puncture is an option for children who are pretreated with antibiotics. In general, a simple febrile seizure does not usually require further evaluation, specifically electroencephalography, blood studies, or neuroimaging. The prophylactic treatment of simple febrile seizures does not need.
Keywords:
febrile seizures, neuroimaging, electroencephalography

Фебрильные судороги у детей являются наиболее частым судорожным синдромом детского возраста и возникают только в связи с фебрильной температурой у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (примерно 2-5% европейской и американской детской популяции и до 8% -в японской) Проведенные исследования доказывают, что они не оказывают влияния на когнитивные функции и имеют, в целом, хороший прогноз [1]. Фебрильные судороги (ФС) делятся на три группы: — простые ФС — сложные ФС — симптоматические ФС

Эпидемиология.

Примерно 70-75% детей с ФС имеют только простые ФС, другие 20-25% -сложные ФС и 5% — симптоматические ФС. Дети с простыми ФС находятся в группе повышенного риска повторных фебрильных судорог; это происходит примерно в одной трети случаев. Дети младше 12 месяцев на момент их первого эпизода простых ФС имеют 50% вероятность их повторения, а через 12 месяцев такая вероятность уменьшается до 30%. Дети, которые имеют простые ФС, находятся в группе повышенного риска развития в последующем эпилепсии. Частота эпилепсии у данных детей к возрасту 25 лет, составляет примерно 2,4%, что примерно в два раза выше риска в общей популяции. Литература не поддерживает гипотезу, что простые ФС снижают интеллект (т.е., вызывают нарушение обучения) или связаны с повышенной смертностью [1] У мальчиков достоверно чаще бывают ФС (точно частота не определена).

Этиология простых ФС:

В основе лежит наследственный фактор-ген ФС на хромосомах 19р и 8q13-21 [2]. В разных семьях варианты наследования варьируют, в некоторых семьях – это АД тип наследования, в том числе может быть и многофакториальный вариант.

Патофизиология фебрильных судорог.

ФС чаще возникают именно у детей раннего возраста, т.к. их мозг имеет в этом возрасте низкий порог судорожной готовности. Кроме того, в этом возрасте дети чаще подвержены таким инфекциям, как средний отит, инфекциям верхних дыхательных путей и др., на которые они отвечают фебрильной температурой. Исследования на животных показали связь между эндогенными пирогенами, таким как интерлейкин 1 бета, с повышенной возбудимостью нейронов [5]. Также проводимые исследования показывают, что у детей цитокиновая сеть активизируется и играет роль в патогенезе ФС, но точная клиническая патофизиологическая ее роль пока еще не ясна [6, 7]. Риск повторения ФС
выше у детей, которые: — моложе 15 месяцев — имеют частые лихорадки — у родителей и сибсов которых имелись ФС или эпилепсия — имели короткий интервал между началом лихорадки и возникновением ФС — имели субфебрильную температуру до начала судорог — риск ФС у сибсов ребенка с ФС около 10-20 % и выше, если ФС имели и родители [10, 18].

Клиническая картина фебрильных судорог.

Фебрильные судороги провоцируются ростом температуры более, чем 38оС. При этом температурный порог, который может спровоцировать ФС является уникальным для каждого ребенка. Судороги могут произойти в течение первых 24 часов после начала болезни (у 25-50% детей ФС м.б. первым ее симптомом) [3]. Судороги сопровождаются лихорадкой (до, во время или после) без каких-либо: признаков инфекции НС расстройства обмена веществ анамнеза предшествующих судорожных расстройств

Клиническая картина простых ФС:

— — установленная лихорадка у ребенка возрастной группы 3 мес-5 лет — одиночный фебрильный судорожный приступ длительностью не более 15 минут (обычно 2 минуты и менее) за 24 часовой период — ребенок не имеет неврологических нарушений при неврологическом осмотре или по данным анамнеза жизни и развития -судороги и лихорадка не являются симптомами менингита, энцефалита, либо другого состояния, поражающего мозг — судороги описываются как генерализованные тонические или тонико-клонические — у ребенка не бывает афебрильных судорог — если отмечается начало судорог с одной конечности или отмечается постприступная слабость в одной из конечностей, то это исключает простые ФС — после приступа ребенок м.б. несколько спутан или сонлив, но у него нет слабости в конечностях после судорог [8].

Клиническая картина сложных ФС:

— Возраст, неврологический статус, анамнез жизни и лихорадка, такие же как при простых ФС — Судороги либо фокальные, либо пролонгированные (>15 минут, серия может быть 30 минут и >) — Либо несколько судорожных пароксизмов подряд за 24 ч промежуток времени — У ребенка может отмечаться временная слабость в конечностях, в которых были судороги

Симптоматические фебрильные судороги:

— Возраст, неврологический статус, анамнез жизни и лихорадка, такие же как при простых ФС — Ребенок уже имеет неврологические нарушения или острое заболевание

Диагностика.

Необходим тщательный физикальный осмотр для оценки неврологического статуса и психомоторного, речевого развития. Необходимо исключить у ребенка наличие менингеальных знаков, симптомов энцефалита, менингита и т.д.

Диагностика простых ФС.

При простых ФС нет специфических лабораторных и инструментальных исследований [12]. В первую очередь, необходимо найти причину лихорадочного состояния. Если подразумевается какое-либо заболевание, лежащее в основе лихорадки, могут быть назначены лабораторные исследования (например, электролиты крови при тяжелой диарее и т.д.). Общий анализ крови проводится при необходимости, для исключения инфекций и по состоянию ребенка при поступлении в стационар. Общий анализ мочи проводится у пациентов без очевидного очага инфекции. В большинстве случаев определение уровня сывороточного кальция, магния, фосфора, электролитов и ОАК не показаны (уровень доказательности В). Диагностическая люмбальная пункция проводится детям в возрасте до 12 мес обязательно, детям в возрасте до 18 месяцев по показаниям. Если ребенок получал антибиотики до возникновения судорог, они могут сгладить картину менингита, и люмбальная пункция в данной ситуации оправдана независимо от возраста (уровень доказательности D) [15]. При наличии у ребенка менингеальных знаков обязательно проводится люмбальная пункция (уровень доказательности В). У детей в возрасте от 6 до 12 месяцев, кто был не полностью привит от гемофильной палочки тип В и пневмококка или их вакцинальный анамнез не известен также показано проведение пункции (уровень доказательности D) [16].

Нейровизуализация при фебрильных судорогах.

При простых ФС проведение КТ и МРТ головного мозга не показано (уровень доказательности В) [4, 8]. При наличии у ребенка очаговой неврологической симптоматики, нейрокожных признаков, макро- и микроцефалии, при сохранении нейродефицита в течение нескольких часов после ФС, а также при повторяющихся сложных ФС нейровизуализация проводится [8]. Также она необходима при сомнении, что данные судороги носят фебрильный характер. Предпочтение должно отдаваться проведению МРТ, а не МСКТ, как более чувствительному, информативному и безопасному для детского возраста методу исследования [17, 20].

Электроэнцефалография при фебрильных судорогах.

ЭЭГ не является полезной в прогностическом плане у детей с ФС (уровень доказательности В) В то же время эпилептиформная активность часто регистрируется при проведении продолженной ЭЭГ (обязательно с записью периода сна). Кроме того, ЭЭГ имеет низкую чувствительность у детей в возрасте до 3-х лет (а рутинная ЭЭГ практически бесполезна). ЭЭГ также играет ограниченную роль в диагностике острых энцефалопатий [18, 20].

Дифференциальный диагноз при ФС.

Проводится со следующими состояниями: — Острый диссеминированный энцефаломиелит — Ишемический инсульт — Тромбоз базилярной артерии — Идиопатические фокальные эпилепсии детства — Менингококковый менингит — Фокальные и генерализованные эпилепсии — Неонатальные менингиты -Вирусные энцефалиты и менингиты

Лечение фебрильных судорог.

Большинство простых ФС проходит самостоятельно, самокупируются, еще до доставки пациента в стационар. Если же судороги не купировалось, оправданным будет введение бензодиазепинов. К сожалению, в России отсутствуют наиболее эффективные и безопасные в применении препараты: буккальный мидазолам, ректальный диазепам, инъекционный лоразепам. Ректальный диазепам (0,5 мг / кг) или лоразепам (0,1 мг / кг) следует вводить, если внутривенный доступ не может быть установлен быстро [9]. Буккальный мидазолам (0,5 мг / кг; макс дозы 10 мг) был более эффективен, чем ректальный диазепам у детей [13]. Внутривенное введение лоразепама, по крайней мере, столь же эффективно, как и внутривенное введение диазепама, но связано с меньшим количеством побочных эффектов (в том числе угнетением дыхания) в лечении острых клонических, тонико-клонических судорог.

Профилактическое лечение фебрильных судорог.

Постоянная ежедневная АК терапия может проводиться фенобарбиталом и препаратами вальпроевой кислоты, но побочные эффекты препаратов (фенобарбитала- на когнитивную функцию, вальпроевой кислоты – на печень и свертывающую систему) при достаточно благоприятном прогнозе ФС не оправданна [19, 20]. Рекомендуется избегать постоянного профилактического назначения АК при простых ФС. При сложных ФС риски терапии и риски повторения приступов, а также дальнейшего развития эпилепсии должны быть тщательно взвешены

Показания для госпитализации при фебрильных судорогах.

— Недифференцированная инфекция — Тяжелое течение инфекции, требующее госпитализации — Повторные ФС, сложные ФС — Высокая степень беспокойства родителей и опекунов

Консультирование родителей.

Фебрильные судороги вызывают сильный страх и тревогу у родителей, поэтому в первую очередь, их необходимо успокоить и объяснить чаще всего доброкачественный прогноз при данном состоянии. Также необходимо объяснить им, как себя вести при судорогах и какую помощь оказать ребенку. Также необходимо информировать их о возможных рецидивах данных состояний и при длительности судорог более 10 минут доставить ребенка машиной скорой помощи или своим транспортом в ближайший стационар. Фебрильные судороги признаются доброкачественным синдромом, определяемым главным образом, генетическими факторами и проявляющимся за счет обусловленной возрастом готовности к судорогам, которая с возрастом в конечном итоге исчезает. Долговременное ведение фебрильных судорог должно быть сконцентрировано на снижении тревоги родителей. Длительное профилактическое лечение рекомендуется только небольшому числу детей с ФС.

Для корреспонденции

Люкшина Наталья Геннадьевна — кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая неврологическим отделением и руководитель городского эпилептологического , член Европейского общества детских неврологов, член Международной ассоциации детских неврологов. e-mail

Диагностика фебрильных приступов

Диагноз ФП — исключительно клинический: установление факта наличия эпилептических приступов на фоне повышенной температуры тела у детей в возрасте до 6 лет. Основная сложность, требующая повышенного внимания врачей к данной проблеме, — исключение других заболеваний (прежде всего, интракраниальных инфекций), а также синдромов HHE и DESC.

Большинство неврологов рекомендуют госпитализировать пациентов при первом эпизоде ФП (9). Необходимо проведение диагностических мероприятий, исключающих нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты, абсцесс мозга). Известно, например, что герпетический энцефалит может дебютировать генерализованными судорожными приступами при высокой температуре. Малейшее подозрение врача на нейроинфекцию, а также такие признаки как длительный ФП, серийные приступы, коматозное состояние пациента, стойкая гипертермия до высоких цифр — требуют проведения спинномозговой пункции с анализом ликвора.

ЭЭГ исследование, как и длительный видео-ЭЭГ мониторинг с включением сна, играют незначительную роль в диагностике собственно фебрильных приступов. Вместе с тем, они важны для исключения эпилепсии, особенно — исследования в динамике. ЭЭГ исследование в межприступном периоде при типичных ФС не отличается от нормы (8). Некоторые авторы отмечают повышенную частоту обнаружения гипнагогической гиперсинхронизации, что не является достоверным критерием (5).

При атипичных ФП может регистрироваться продолженное региональное замедление (обычно в одном из височных отведений) (11). При синдроме фебрильных судорог плюс нередко определяются короткие диффузные разряды пикволновой активности в фоне.

Что такое фебрильные судороги?

Судороги – это непроизвольное сокращение мышц. Фебрильные судороги начинаются внезапно: кроме высокой температуры их ничто не предвещает – только что ребенок играл или, например, шел из комнаты в комнату, и вдруг у него закатываются глаза, запрокидывается голова, сводит руки и ноги, синеют губы, сжимаются зубы… Причем судорога может захватывать как все мышцы, так и отдельные их группы. Во время судорог возможна рвота, непроизвольное отделение мочи, кала.

Приступ длится от нескольких секунд до 15 минут. После него ребенок как будто оглушен и обычно быстро засыпает.

Подходы к профилактике фебрильных судорог

Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные, определяет необходимость выработки особой тактики. В повседневной практике врач сталкивается с выбором следующих методических приемов: длительная (3-5 лет) терапия, интермиттирующая (в период вероятного риска развития фебрильных судорог), отказ от какой-либо профилактики.

Как правило, профилактическое лечение антиконвульсантами, рекомендуется лишь в тех случаях, когда у ребенка, отмечается состояние, отличающееся от простых фебрильных приступов. При этом существуют рекомендации:

1. дети с нарушением в неврологическом статусе и задержкой развития должны рассматриваться в качестве кандидатов для профилактического лечения антиконвульсантами;
2. если первый фебрильный приступ имел сложный характер (множественные, длительные или фокальные судороги) и после него наступила быстрая и полная нормализация состояния ребенка, лечение не показано, за исключением тех случаев, когда установлен положительный семейный анамнез по нефебрильным судорожным приступам;
3. положительный семейный анамнез по простым фебрильным приступам служит относительным противопоказанием к терапии в перечисленных ситуациях;
4. детям с частыми и длительными фебрильными судорогами необходимо лечение. (2)

Выводы

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими фебрильные судороги, осуществляется педиатром и невропатологом. Основными задачами специалистов являются правильная диагностика фебрильных судорог, проведение дополнительных обследований, определение показаний для госпитализации, тактики лечения и профилактики повторных фебрильных пароксизмов. При возникновении первого приступа фебрильных судорог очень важной является их классификация на простые и сложные, что имеет принципиальное значение для прогноза. В ряде случаев детей с фебрильными судорогами приходится госпитализировать. Дети, перенесшие фебрильные судороги, должны диспансерно наблюдаться невропатологом: через 1 мес. после приступа фебрильных судорог, затем 2 раза в год. Электроэнцефалографическое исследование проводится после приступа фебрильных судорог, далее 1 раз в год.

Диспансерное наблюдение позволяет во многих случаях избежать повторения судорожных пароксизмов, своевременно исключить органическую патологию центральной нервной системы, предупредить побочные эффекты применяемых противосудорожных препаратов.

Важнейшей задачей врача, помимо правильно установленного диагноза и назначения адекватной терапии, является консультирование родителей. Первая реакция семьи на диагноз «фебрильные судороги» или «судорожный синдром», как правило, сопровождается ощущением горя и утраты ранее здорового ребенка. Мысль о том, что фебрильные судороги могут трансформироваться в эпилепсию — заболевание, которое никогда полностью не излечивается, может сделать семью несчастной. При возникновении первого эпизода фебрильных судорог врач должен объяснить родителям правила первой помощи, обсудить возможные причины развития фебрильных судорог, вероятность повторения приступов, возможность «перехода» фебрильных судорог в эпилепсию, подчеркнув относительно низкую (4%) степень риска и благоприятный прогноз фебрильных судорог.

Сотрудничество врача и родителей является залогом успешного лечения и дальнейшего развития ребенка. Не случайно один из родоначальников современной эпилептологии — профессор Леннокс писал: «Хороший врач имеет дело не только с турбулентными волнами в головном мозге, но и с расстроенными чувствами, необузданными эмоциями, поскольку больной эпилепсией не просто нервно-мышечный препарат, он — прежде всего, личность, — интегрированное сочетание физических, психических, социальных и духовных качеств. Пренебрежение каждым из них ведет к ухудшению состояния и аггравации болезни…»

Использованная литература

1. Ternkin O.The falling sicknes, a history of epilepsy from the greeks to the beginning of modern neurology. Baltimore: John Hopkins Press 1924.
2. Феничел Дж.М. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики: Пер.с англ. — М.: ОАО «Издательство „Медицина“, 2004 — 640с
3. Hauser W. A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children // Epilepsia. — 1994. — V. 35 (Suppl 2). — P. 1–6.
4. Tsuboi T. Prevalence and incidence of epilepsy in Tokyo // Epilepsia. — 1988. — V. 29 (2). — P. 103–110.
5. Panayiotopoulos C. P. The epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. — Bladon Medical Publishing, 2005. — 417 p.
6. К.Ю. Мухин, М.Б. Миронов, А.Ф. Долинина, А.С. Петрухин, ФЕБРИЛЬНЫЕ ПРИСТУПЫ (ЛЕКЦИЯ), Рус. жур. дет. невр.: т. V, вып. 2, 2010, p 17-30
7. Baram T. Z., Shinnar Sh. Febrile seizures. — Academic Press, Orlando, 2002. — 337 p.
8. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Миронов М. Б. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия (справочное руководство для врачей) // М.: Системные решения, 2008. — 224 с.
9. Бадалян Л. О., Темин П. А., Мухин К. Ю. Фебрильные судороги: диагностика, лечение, диспансерное наблюдение // Методические рекомендации. — Москва, 1988. — 24 с.
10. Sadler R. M. The syndrome of mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis: clinical features and differential diagnosis // In: Advances in neurology. — V. 97. — Intractable epilepsies. Eds.: W.T. Blume / Lippincott, Philadelphia, 2006. — P. 27–37.
11. Мухин К. Ю., Петрухин А. С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. — М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. — 320 с.

Врач-педиатр, врач высшей категории, невролог Тамбиев И. Е.. Ковалев И. Г.

Судороги у детей при высокой температуре

Судороги у детей возникают при повышении температуры тела свыше 38 ºС во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.).

Что же характерно для судорог на фоне температуры.

Обычно наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно — от нескольких секунд до нескольких минут; кроме того, ребёнок может потерять сознание.

Чем помочь ребёнку при судорогах

1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.
2. Провести жаропонижающие мероприятия. Если у ребёнка ярко выражен жар, то есть кожа горячая на ощупь и имеет красноватый оттенок, то можно использовать:
3. обдувание вентилятором (с осторожностью);
4. прохладная мокрая повязка на лоб;
5. холод на область крупных сосудов (подмышечные впадины, паховая область);
6. провести обтирание — 40% спирт, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Можно просто спирт с водой или 9% уксус с водой в равных долях. Обтирают смоченным в этом растворе ватным тампоном (кроме лица, сосков, гениталий), затем дают обсохнуть ребенку; повторяют

Принять парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол) в дозе веса ребенка за 1 раз или ибупрофен веса (для детей старше 1 года).

Если у ребёнка на фоне повышенной температуры имеются: бледная кожа, синеватый оттенок губ и ногтей, холодные ладони и стопы, озноб, то обтирание и другие охлаждающие мероприятия проводить нельзя. Необходимо согреть ребёнка и на фоне жаропонижающей терапии дать но-шпу или папаверин в дозе 1мг/кг веса внутрь (для расширения сосудов).

Что это такое и почему они возникают?

Фебрильные судороги у детей причины. Фебрильные судороги – это непроизвольные мышечные сокращения конечностей, шеи или всего туловища, различные по продолжительности, интенсивности и локализации.

Фебрильные судороги

У совсем маленьких детей они могут быть врожденными, в том числе наследственными, связанными с заболеваниями нервной системы, внутриутробными инфекциями, родовыми травмами.

Но чаще всего судороги у младенцев вызваны высокой температурой тела – это и есть фебрильные судороги.

Такая реакция на высокую температуру связана с физиологическими особенностями головного мозга маленького ребенка – неустойчивостью процессов возбуждения и торможения, повышенной проницаемостью кровеносных сосудов.

Решающее значение в этом случае имеет не то, как высока температура, а насколько быстро она поднимается.

Как правило, высокая температура с судорогами бывает при гриппе, краснухе, ветряной оспе, менингококковой инфекции и скарлатине.