Сосудистые когнитивные нарушения. Особенности и факторы риска их возникновения

Что такое когнитивные функции?

Когнитивные функции — это не только память. К ним относят множество других свойств головного мозга, на которые мы обычно не обращаем внимание. Но стоит лишиться хотя бы одного из них, и качество жизни резко падает.

Когнитивные функции — это:

• память;
• речь;
• умение концентрировать внимание;
• умение узнавать объекты (взглядом, на слух, на ощупь);
• умение совершать целенаправленные движения.

Нередко страдает какая-то одна сфера когнитивных функций при сохранности других. Такое состояние не сильно мешает адаптации и самостоятельной жизни человека, — в этом случае речь идет о когнитивных расстройствах. Когда же нарушение происходит в нескольких сферах, а человек становится социально дезадаптированным и зависимым от окружения, стоит говорить о деменции.

Когнитивные функции, способности и процессы

Когнитивные функции – это процессы в головном мозге, которые задействуют при изучении нами окружающей среды.

Информация, которая поступает через наши анализаторы, подвергается обработке. Мы её интерпретируем и переводим в знания. Они хранятся в памяти, накапливаются со временем становясь жизненным опытом.

Когнитивные способности это:

1. восприятие;
2. внимание;
3. память;
4. мышление;
5. воображение.

Если человек на протяжении всей жизни развивает эти когнитивные характеристики, то его можно считать умным и интеллектуальным.

Поскольку он способен воспринимать информацию из разных источников в большом объеме и длительное время; помнит её, воспроизводит; делает выводы; имеет логическое мышление; может представить самые яркие образы на основе увиденного или услышанного.

Чем опасна деменция?

Помимо крайне неприятного факта снижения интеллектуальных способностей человека, это состояние опасно изменением его поведения, которое может стать угрожающим как для самого пациента, так и для окружающих. Более того, по мере прогрессирования заболевания, пациенты становятся зависимыми от ухаживающих лиц, и именно качество ухода определяет продолжительность их жизни.

Собственно, дефицит питания, движений и гигиены зачастую служит причиной гибели людей с деменцией.

Признаки надвигающейся деменции

Как и любое другое заболевание, когнитивные расстройства куда проще предотвратить или замедлить на ранних стадиях. На что следует обратить внимание и когда стоит обратиться за медицинской помощью:

• забывчивость, сложности при удержании внимания;
• сужение круга интересов и круга общения;
• раздражительность, плаксивость либо эйфория;
• неряшливость и неопрятность во внешнем виде, дома, на работе;
• сложности в ориентации — как во времени, так и в месте;
• снижение критики к собственному состоянию.

Когнитивные нарушения

Для шизофрении характерны нарушения со стороны когнитивной сферы — еще одна группа симптомов, которую можно выделить в клинической картине заболевания, помимо негативной и позитивной симптоматики.

О формальном расстройстве мышления при шизофрении в свое время подробно писал K. Kleist (1914), обративший внимание на то, что при этой болезни имеет место «сенсорная афазия», подобная афазии при некоторых опухолях мозга, в частности, локализованных в левой лобной доле (Kleist K., 1960). Кроме того, K. Kleist обратил внимание на то, как больной шизофренией конструирует слова и словосочетания, испытывая затруднения при попытке определить, что означает то или иное слово, например, называя плавники рыбы, «крыльями, необходимыми для плавания». K. Kleist отмечал достаточно разнообразные проявления дефицита, касающегося мышления и речи больных шизофренией («словесная глухота», «амнезия слов» — больному шизофренией трудно подобрать слова для определения какого-либо явления), отчасти сравнивая его с афазией C. Wernicke.

В 70-х годах ХХ века нарушения речи при шизофрении достаточно активно изучали лингвисты. Так, например, E. Chaika (1974) исследовал неологизмы в речи шизофрении, которые он назвал «непонятной речью» (англ. gibberish), при этом отметив, что лингвистические нарушения при шизофрении можно считать следствием расстройств функционирования тех областей мозга, которые отвечают за речь.

В настоящее время большинство специалистов едины в том, что при шизофрении спектр когнитивных расстройств достаточно широк (Свердлов Л.С., с соавт., 1986; Вид В.Д., 1993; Розум С.И., 1998; Wykes T., Reeder C., 2005): снижение уровня и устойчивости внимания (Свердлов Л.С., и соавт., 1986), падение интеллектуальной работоспособности (Свердлов Л.С., Скорик А.И., Галанин И.В., 1984), плохая обработка информации (Nuechterlein K. et al., 1994), ухудшение рабочей и особенно, вербальной и пространственной памяти, снижение скорости визуально-моторных функций, трудности решения проблем и др.

Отметим, что в последние 20 лет количество публикаций, посвященных когнитивным нарушениям при шизофрении, выросло почти в 7 раз (Wykes T., Reeder C., 2005).

Большой спектр когнитивных нарушений при шизофрении и одновременно отсутствие строго специфичных когнитивных расстройств при этом заболевании обычно связывают с его нечеткими границами и клиническим полиморфизмом проявлений.

Пациенты, страдающие шизофренией, демонстрируют тенденцию плохого выполнения целого ряда нейропсихологических тестов. Выполнение таких рутинных задач, как чтение, или устный счет при этом часто не изменено, но решение новых задач, усвоение нового материала, требующего гибкого подхода, затруднено.

В настоящее время когнитивные нарушения, возникающие в раннем возрасте считаются своего рода «маркером уязвимости» развития шизофрении, поскольку когнитивный дефицит затрудняет социальную интеграцию индивида. Напомним, что когнитивные нарушения фиксируются у некоторых родственников больных шизофренией и отмечаются на продромальном этапе ее развития.

Выраженность когнитивных нарушений после первого эпизода болезни может быть предиктором течения шизофрении. Так, Н. Verdoux et al. (2003) в своих исследованиях показали, что дефицит визуальной и вербальной памяти, следует считать предиктором неблагоприятного течения болезни в ближайший год после психотического эпизода.

Отчетливые когнитивные нарушения, фиксируемые на начальном этапе течения шизофрении, говорят о неблагоприятном прогнозе течения заболевания, перспективах плохой социально-трудовой адаптации, раннему переходу больного на инвалидность. Снижение когнитивных функций оказывает на социальную (бытовую) активность больного шизофренией более заметное влияние, чем негативная симптоматика.

При шизофрении имеет место нарушение социального познания («социальных когниций»), например, адекватное восприятие настроения собеседника или его реплик. Этому способствуют: трудность длительной концентрации внимания в процессе разговора, неточная идентификация выражения лица собеседника, неспособность к семантической коррекции информации, первоначальная недостаточность визуального восприятия. Нарушения долгосрочной вербальной памяти сказываются на непонимании кратких замечаний и реплик собеседника. Если еще вспомнить о сравнительно низком IQ больных шизофрении, можно понять те трудности, которые они испытывают в процессе общения с другими людьми.

Когнитивные способности становятся основным показателем динамики клинической картины шизофрении и социальной активности больного.

Многочисленными исследованиями было доказано, что нейрокогнитивный дефицит является предвестником дефицита специфических функциональных навыков

Ряд психиатров, на наш взгляд ошибочно, полагают, что встречаются больные шизофренией с отсутствием когнитивного дефицита. Расстройства когнитивного спектра можно отнести к постоянному кругу симптомов шизофрении, их можно зарегистрировать как во время ремиссии, так и в период рецидива заболевания. Однако корреляции между параметрами течения болезни и выраженностью когнитивных нарушений нелинейны и носят разноплановый характер. В ряде случаев одни и те же когнитивные нарушения выявляются как после манифестации шизофрении, так и на отдаленных этапах ее течения.

Когнитивные расстройства у пожилых больных шизофренией отличаются от когнитивных нарушений у лиц, страдающих болезнью Альцгеймера. При шизофрении не обнаруживается быстрое забывание содержания материала, скорее фиксируется дефицит кодировки, вызова и регистрируются трудности с обозначениями и решением конкретных задач. В то же время результаты мета-анализа доказывают отсутствие специфичности нейрокогнитивных расстройств при шизофрении. Ведь нередко одни и те же отдельные признаки когнитивного дефицита удается выявить и у родственников больных шизофренией. Симптомы когнитивного дефицита обнаруживаются среди группы риска расстройств шизофренического спектра, а также у никогда не лечившихся больных шизофренией. Кроме того, острое психотическое состояние при ряде психических расстройств оставляет после себя когнитивные нарушения, близкие к проявлениям когнитивного дефицита при шизофрении.

Когнитивные нарушения, как известно, отмечаются и на высоте тяжелого депрессивного эпизода. Результаты последних исследований когнитивной сферы больных рекуррентной депрессией свидетельствуют, что после тяжелых эпизодов депрессии сохраняются остаточные когнитивные нарушения, которые, однако, отличаются по своей структуре от когнитивного дефицита при шизофрении.

Вернуться к Содержанию

К какому специалисту стоит обратиться?

Причин, вызывающих когнитивные нарушения, много. Среди основных стоит выделить, конечно, сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера. Однако и многие другие неврологические состояния сопровождаются снижением когнитивных функций: болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, прионные заболевания, редкие формы деменций — деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция. Эти состояния пограничные, в основном ими занимается невролог, однако в случае появления депрессии, неадекватности поведения, психопродуктивной симптоматики может потребоваться помощь психиатра.

Бывает и обратная ситуация.

Порой психические расстройства могут имитировать когнитивные нарушения.

Так, депрессия очень часто имитирует когнитивные расстройства, ведь при депрессии существенно снижается работоспособность, способность усваивать новую информацию, пропадает желание общаться с людьми и следить за собой. В ситуации «псевдодеменции» лечение депрессии приводит к восстановлению когнитивных способностей.

Диагностические критерии

Диагностика сбоев в работе мозговых функций проводится в том случае, если пациент или его ближайшие родственники обратились к врачу с жалобами на снижение памяти и ухудшение умственных способностей.

Исследование текущего состояния человека проводится посредством краткой шкалы оценки психического статуса. При этом важно в ходе диагностики исключить наличие эмоциональных расстройств (депрессии), которые приводят к временному ухудшению памяти. Помимо скрининговых шкал оценка психического статуса пациента проводится посредством динамического наблюдения за ним и его поведением. Повторное обследование назначение примерно через 3-6 месяцев после первого.

Для оценки степени деменции пациента просят нарисовать часы

Для быстрого анализа психического состояния пациента сегодня применяется так называемая монреальская шкала оценки когнитивных нарушений. Она позволяет примерно за 10 минут проверить множество мозговых функций: память, речь, мышление, способность к счету и другое.

Оценка проводится путем тестирования пациента. Ему дают задания и определенное время на их выполнение. По окончании тестов врач подсчитывает итоговые результаты. Здоровый человек должен набрать более 26 баллов.

Шкала MMSE используется при инсульте для выявления когнитивных нарушений

Обратимые деменции

Некоторые неврологические и соматические заболевания могут приводить к деменции. При своевременной диагностике и лечении — прогноз положительный.

Потенциально обратимая деменция может развиваться в следующих случаях:

• опухоли головного мозга;
• паранеопластический процесс, при самой различной локализации первичного заболевания;
• тяжелая форма сахарного диабета;
• тяжелый гипотиреоз;
• тяжелые формы соматических заболеваний;
• нормотензивная гидроцефалия;
• хронический алкоголизм;
• наркомания;
• тяжелый дефицит витамина В12 (цианокабаламина) и фолиевой кислоты (витамин В9), витамина В1 (тиамина);
• длительный прием больших доз препаратов, способствующих когнитивному снижению;
• ВИЧ и сифилис.

Основные причины органического расстройства личности

• Черепно-мозговые травмы тяжелой степени
  . Любого рода механическое воздействие влияет на состояние головного мозга и может вызывать развитие различных симптомов органического генеза. Для формирования устойчивого расстройства личности тяжесть такой травмы должна быть значительной. В легких случаях соседние клетки могут компенсировать повреждения, и человек не будет проявлять изменений в поведении, мышлении и других сферах деятельности.
• Инфекция
  . Сюда следует отнести вирусные заболевания (в том числе СПИД), бактериальные болезни. Органическое расстройство личности часто вызывают грибковые нейроинфекции. Их специфика в прицельном поражении клеток головного мозга, вследствие чего теряется их функция. В зависимости от локализации патологического процесса, это могут быть энцефалиты, энцефаломенингиты и другие заболевания.
• Опухоли
  . К сожалению, локализация патологического процесса в головном мозге даже доброкачественную дифференцированную опухоль обязывает считать злокачественной. Близость к основным центрам жизнедеятельности человека делает такую болезнь крайне опасной. Поэтому одной из причин развития органического расстройства личности следует считать онкологию. Даже самая маленькая опухоль нарушает работу локальной группы нейронов и вызывает сбои, которые могут сказываться на психике и поведении человека. Часто такое бывает даже после стойкой ремиссии или радикальной операции.
• Сосудистые заболевания
  . Самые распространенные болезни на данный момент — атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет — целью своего первичного поражения часто выбирают сосуды головного мозга. Так как они обеспечивают кислородом и полезными веществами чувствительные нейронные клетки, нарушение мозгового кровотока спровоцирует приступ ишемии. В длительном варианте развития этих заболеваний хроническое недополучение кислорода клетками головного мозга ведет к нарушению их работы и передачи сигнала. Следственно, это может проявляться психической симптоматикой в виде органического расстройства личности.
• Алкоголизм и наркозависимость
  . Систематическое употребление любых психостимулирующих средств сказывается на работе головного мозга. Галлюциногены искусственно вызывают раздражение тех зон коры, которые отвечают за восприятие. Соответственно, со временем клетки перестают справляться с положенной на них функцией и возникает участок органического повреждения. Сюда следует отнести любые психоактивные вещества, которые способны так или иначе влиять на состояние головного мозга и при длительном приеме вызывают необратимые морфологические изменения.
• Аутоимунные болезни
  . Некоторые нозологии из этой группы характеризуются специфическим воздействием на нервную ткань. Например, при рассеянном склерозе миелиновая оболочка волокон нейроглии замещается на соединительную ткань. Точечные очаги такого процесса объясняют название данного заболевания. Чем больше нервной ткани замещено на соединительную, тем больше вероятность развития органического расстройства личности.
• Судорожные припадки
  . Основной причиной самого распространенного заболевания этой группы, эпилепсии, является наличие постоянного очага, в котором нервный импульс постоянно возбуждает некий участок головного мозга. Это неминуемо ведет к нарушению функционирования таких зон и может проявляться изменениями в поведении и мышлении. Чем дольше у человека это заболевание, тем больше вероятность формирования органического расстройства личности.

Диагностика деменции

По тяжести симптомов когнитивные нарушения разделяют на:

• умеренные когнитивные нарушения (самообслуживание сохранено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения);
• деменция — легкой, умеренной или тяжелой степени (самообслуживание нарушено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения).

Некоторые исследователи выделяют стадию мягких (легких или субъективных) когнитивных нарушений (MCI), когда пациент активно предъявляет жалобы на забывчивость, невнимательность, неспособность с чем-то справиться, но при нейропсихологическом тестировании определяются нормативные показатели высших мозговых функций (ВМФ) либо отдельные незначительные затруднения в 1-2 когнитивных сферах, не нарушающие общий когнитивный статус. Подобные состояния могут быть проявлением депрессии, повышенной тревоги, результатом ситуационного переутомления либо первыми доклиническими признаками нейродегенеративного заболевания головного мозга (например болезни Альцгеймера).

При жалобах на снижение памяти клиническое обследование пациентов направлено на:

• установление факта и оценку тяжести и характера когнитивных нарушений: нейропсихологическое тестирование — прицельная оценка блоков высших мозговых функций, определение так называемого паттерна когнитивных нарушений, имеющего свои особенности при различных заболеваниях;
• выявление других симптомов поражения нервной системы: — тщательный неврологический осмотр; — подробный анализ истории жизни пациента, в том числе наследственного анамнеза, данных об образовании, профессиональной деятельности, вредных привычках, перенесенных травмах и заболеваниях; — инструментальное и лабораторное обследование с целью оценки состояния головного мозга и факторов риска поражения нервной системы и исключения причин потенциально обратимой деменции.

До визита к неврологу, при наличии у пациента жалоб на память, можно провести ряд обследований:

• ОАК;
• КАМ;
• развернутый биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, глюкоза, гликированный (гликозилированный) гемоглобин, билирубин общий и прямой, ферменты печени (АСТ, АЛТ, КФК, ЩФ, ГГТ), общий холестерин, липидный спектр, калий, натрий, кальций, витамин Д, витамин В12, фолиевая кислота, ТТГ);
• МРТ головного мозга без контрастирования на аппарате мощностью не менее 1,5 Тл, с обязательным выполнением коронарных срезов для оценки объема гиппокампов (результаты лучше представлять на диске в формате DICOM);
• ЭКГ;
• УЗДС БЦА.

Также полезно проанализировать такие данные пациента:

• вредные привычки;
• список регулярно принимаемых препаратов;
• список привычных продуктов питания;
• питьевой дневник;
• дневник физической активности, распорядок дня.

Даже при тяжелом хроническом заболевании максимально ранняя диагностика болезни и комплексный подход к лечению значительно улучшают прогноз пациентов и увеличивают продолжительность их жизни.

Определение заболевания

«Я мыслю – следовательно, я существую», — писал философ Рене Декарт. Это утверждение он выдвинул как первичную истину, в которой невозможно усомниться. Действительно, возможность мыслить — главный индикатор, который позволяет человеку идентифицировать себя в этом мире, и именно нарушение или утрата этой способности в корне меняют наше самоощущение.

Когнитивные расстройства — нарушение одной или нескольких когнитивных (познавательных) функций головного мозга по сравнению с исходно более высоким уровнем (индивидуальной нормой).

Когнитивные — наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых происходит рациональное познание мира и целенаправленное взаимодействие с ним. К ним относят:

• память — способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию
• интеллект — способность к анализу информации, решению задач, построению логических умозаключений
• речь — способность выражать свои мысли вербальным образом и понимать обращенную речь
• гнозис — восприятие информации, способность соединять элементарные сенсорные ощущения в целостные образы
• праксис — способность усваивать и удерживать разнообразные двигательные навыки

Когнитивные расстройства могут быть легкими, умеренными или тяжелыми.

При легких когнитивных расстройствах только сам человек отмечает нарушения функций: он замечает, что ему сложней стало запоминать и вспоминать информацию, четко формулировать свои мысли и доносить их до окружающих. Однако нарушения не выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы и не заметны посторонним.

Умеренные когнитивные нарушения уже обращают на себя внимание окружающих: но еще не приводят к существенным затруднениям в повседневной жизни, не мешают работе, хотя сложные виды интеллектуальной деятельности становятся трудновыполнимыми.

Тяжелую степень расстройств называют деменцией или слабоумием. Из названия становится понятно, что нарушения когнитивных функций в этом случае вызывают значительные трудности в повседневной жизни, делают невозможной профессиональную деятельность, ограничивают социальные контакты и зачастую приводят к утрате независимости и самостоятельности. Человек с деменцией плохо ориентируется во времени, пространстве и собственной личности, может «впадать» в детство или юность (часто бывает при болезни Альцгеймера).

Деменция поражает в основном пожилых людей, но не является нормальным спутником старения. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается 47,5 миллионов людей, страдающих деменцией, и каждый год регистрируется до 7,7 миллионов новых случаев заболевания.

Как происходит лечение деменции в клинике Рассвет?

В клинике Рассвет приветствуется мультидисциплинарный подход к данной проблеме. Тщательный осмотр врачом, длительная беседа, тестирование по ряду шкал и совместная работа невролога и психиатра помогают поставить верный диагноз, а дополнительные обследования позволяют выявить конкретную причину когнитивного снижения. Именно это помогает разработать дальнейшую эффективную тактику лечения и реабилитации.

Медикаментозная терапия деменции может снизить темп прогрессирования заболевания и продлить жизнь пациенту. Принципиальное значение в лечении деменции — особенно на этапе умеренных когнитивных нарушений — также имеет активное освоение новых навыков, постоянная тренировка памяти (когнитивное стимулирование) и эмоциональная поддержка близких.

Симптомы когнитивных расстройств

Расстройство когнитивных функций характеризуется специфической симптоматикой, которая зависит от того, в какой степени выраженности находится патологический процесс, и какие отделы мозга он затрагивает. Поражение отдельных участков обуславливает нарушения отдельных когнитивных функций, однако все же чаще встречается расстройство нескольких сразу или всех функций.

Расстройство когнитивных функций вызывает снижение умственной работоспособности, ухудшение памяти, трудности с выражением собственных мыслей или осмыслением чужой речи, ухудшение концентрации внимания. При тяжелых нарушениях пациенты могут ни на что не жаловаться вследствие потери критичности к собственному состоянию.

Среди патологий познавательной сферы самым частым симптомом считается ухудшение памяти. Вначале возникают прогрессирующие нарушения в запоминании недавних событий, а постепенно и отдаленных событий. Наряду с этим может снижаться умственная активность, нарушаться мышление, вследствие чего индивид не может правильно оценить информацию, ухудшается способность обобщать данные, делать выводы. Еще одним не менее распространенным проявлением познавательных нарушений является ухудшение концентрации внимания. Индивидам с такими проявлениями сложно поддерживать энергичную умственную деятельность, концентрироваться на конкретных задачах.

Под понятием умеренные когнитивные расстройства личности обычно подразумевают нарушение работы одного либо нескольких когнитивных процессов, выходящих за границы возрастной нормы, но при этом не доходящих до выраженности деменции. Умеренные когнитивные нарушения, главным образом, считаются патологическим состоянием, результатом которого трансформации на данной стадии не исчерпываются только лишь возрастными инволютивными процессами.

В соответствии с данными ряда исследований, синдром умеренных познавательных расстройств наблюдается у 20% индивидов старше 65 лет. Также исследования свидетельствуют о том, что деменция развивается у 60% индивидов с данной патологией в течение пяти лет.

Умеренные когнитивные расстройства в 20-30% случаев носят устойчивый или вяло прогрессирующий характер, другими словами не преобразуются в деменцию. Такие расстройства способны в течение довольно длительного времени оставаться незамеченными индивидами. Однако если обнаружено наличие нескольких симптомов за короткий срок, то стоит обратиться к специалистам за консультацией.

О наличии расстройства когнитивной сферы свидетельствуют следующие симптомы: сложности в выполнении обычных счетных операций, трудности с повторением только что полученных сведений, нарушение ориентации в малознакомой местности, трудности в запоминании имен людей, новых в окружении, очевидные сложности в подборе слов при обычном разговоре.

Умеренные когнитивные расстройства, выявленные на ранних фазах своего развития, довольно успешно поддаются коррекции при помощи лекарственных препаратов и различных психологических методик.

С целью оценки выраженности нарушений когнитивной сферы применяются специальное нейропсихологическое тестирование, которое заключается в ответе на ряд вопросов и выполнении некоторых заданий пациентом. В соответствии с результатами тестирования становится возможным определить наличие отклонений определенных когнитивных функций, а также их выраженность. Задания теста могут быть в виде простых математических действий, таких как прибавление или вычитание, написания чего-нибудь на бумаге, повторения нескольких слов, определения показанных предметов и др.