Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, чаще всего начинающееся в пожилом возрасте и проявляющееся нарастающим когнитивным снижением, симптомами паркинсонизма, психотическими нарушениями и вегетативной дисфункцией. Подлинная научная история ДТЛ начинается с конца 70-х годов прошлого ве-ка. Она связана с именем японского исследователя K. Kosaka, описавшего нескольких пациентов с деменцией, у которых при аутопсии в коре больших полушарий были обнаружены тельца Леви. В связи с ДТЛ нельзя не вспомнить и о самом F. Lewy – знаменитом немецком патоморфологе, который в 30-х годах прошлого столетия, спасаясь от нацистов, переехал в США. Главное открытие своей жизни он сделал в 1912 г. в 27-летнем возрасте, работая в Бреслау (Вроцлаве), описав эозинофильные включения в нейронах головного мозга у пациентов с болезнью Паркин-сона. F. Lewy обнаружил внутриклеточные включения в моторном ядре блуждающего нерва и ядре Мейнерта, но не в черной субстанции, с поражением которой в настоящее время связывают развитие основных двигательных нарушений. Эту задачу выполнил другой молодой ученый – наш соотечественник К.Н. Третьяков, который в 1917 г., находясь на стажировке в парижской клинике Сальпетриер, описал аналогичные включения в клетках черной субстанции и предложил называть их «тельца Леви».
Этиология
Как и при БА3, большинство случаев ДТЛ носит спорадический характер, тем не менее, складывается впечатление, что семейные случаи при ДТЛ встречаются чаще, чем при БА или сосудистой деменции. Примерно у половины пациентов с ДТЛ выявляются один или несколько родственников первой степени родства, страдавших деменцией или паркинсонизмом. В семейных случаях ДТЛ наблюдается клинический полиморфизм, затрудняющий медико-генетический анализ. Лишь в сравнительно небольшой части семейных случаев ДТЛ выявлены генетические мутации: трипликация гена – синуклеина на хромосоме 4, мутации в гене LRRK2 на хромосоме 12, изменения гена на коротком плече хромосомы 2 (2q35-36), функциональное предназначение которых остается неясным.
Профилактика
Чтобы снизить риск развития деменции с тельцами Леви, необходимо:
- отказаться от вредных привычек (табакокурение, употребление алкогольных, наркотических, психотропных веществ);
- правильно питаться – основу рациона должны составлять овощи, фрукты, рыба и мясо нежирных сортов, орехи;
- вести активный образ жизни;
- следить за весом – избыточный вес повышает риск развития множества патологий различной этиологии;
- заниматься умственной активностью;
- следить за уровнем глюкозы и липидов в крови;
- избегать стрессов, депрессии;
- отдыхать, избегать переутомлений.
Деменция с тельцами Леви – патологическое состояние, при котором происходит нарушение моторных и когнитивных функций. Заболевание встречается у пациентов в возрасте старше 60 лет. Лечение проводится симптоматически – назначаются лекарственные препараты, которые помогают справиться с двигательными и психическими расстройствами. При приеме медикаментозных средств, правильном уходе прогноз благоприятный — пациенты живут от 8 до 10 лет.
Нейроморфология
Макроскопически у большинства больных ДТЛ, как и при множестве других нейродегенера-тивных заболеваний, выявляется диффузная атрофия мозга с расширением корковых борозд и боковых желудочков, хотя в среднем она менее выражена, чем при БА .
Развитие деменции при ДТЛ ассоциируется с дегенеративным процессом в новой и лимбической коре, прежде всего в передней поясной, парагиппокампальной извилинах, лобной и теменной областях коры. Как показывают современные методы функциональной нейровизуализации, уже на раннем этапе возникает снижение функции затылочной коры, что может служить одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих ДТЛ от БА. При этом атрофия и микроскопические признаки дегенерации, включая тельца Леви, в затылочной коре оказываются весьма умеренно выраженными. Таким образом, дисфункция затылочной коры, которая может ассоциироваться с ранним развитием зрительно-пространственных нарушений, по-видимому, связана с нарушением нейрохимических процессов (например, холинергической денервации). Развитие паркинсонизма, наблюдаемое у большинства больных ДТЛ, связано с вовлечением в дегенеративный процесс черной субстанции и полосатого тела, расстройства сна – с поражением стволовых структур. Развитие вегетативной дисфункции объясняется как поражением стволовых ядер, так и вовлечением периферических вегетативных структур, что уже на раннем этапе заболевания ведет к вегетативной денервации сердца.
Причины
Согласно МКБ-10, деменция с тельцами Леви относится к уточненным дегенеративным заболеваниям. Диагностируется у 20% пациентов с приобретенным слабоумием. Характеризуется нарушениями, свойственными болезни Паркинсона, которые могут сочетаться с изменениями альцгеймеровского типа. Особенностью данной патологии является скопление в клетках головного мозга белковых отложений – телец Леви, которые приводят к постепенному отмиранию клеточных структур, нарушению работы мозга.
К развитию деменции с тельцами Леви могут привести:
- различные неврологические расстройства (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера);
- дисфункции сердечно-сосудистой системы, влекущие за собой нарушение притока крови с питательными веществами и кислородом к головному мозгу (инсульт, инфаркт, гипертония);
- эндокринные патологии (нарушения в работе щитовидной железы, сахарный диабет);
- травмы, ушибы головного мозга;
- кистозные, опухолевые новообразования доброкачественного и злокачественного характера;
- аутоиммунные патологии (системная красная волчанка);
- недостаточное поступление витаминов, минералов;
- продолжительный неконтролируемый прием медикаментов;
- почечная недостаточность острой и хронической формы;
- дисфункции печени.
Клиника
Спектр клинических проявлений ДТЛ весьма широк и включает когнитивные, психотические, двигательные нарушения, вегетативную дисфункцию, нарушения сна и бодрствования. Когнитивное снижение – облигатное проявление ДТЛ. Большинство случаев ДТЛ характеризуется своеобразным нейропсихологическим профилем, в котором переплетаются расстройства подкоркового и коркового характера. На ранней стадии доминируют расстройства нейродинамического и регуляторного типа, ведущими из которых являются нарушения внимания, причем страдают как концентрация, так и устойчивость внимания. Для ДТЛ характерно также раннее и быстрое развитие зрительно-пространственных нарушений, являющихся одной из основных «визитных карточек» заболевания.
Поначалу затруднения в выполнении тестов объясняют нарушением внимания, планирования и выполнения сложных конструктивных задач и лишь частично гнозиса. Но по мере прогрессирования заболевания довольно быстро присоединяются нарушения, связанные с дисфункцией зрительных ассоциативных путей. Со временем появляются ошибки зрительного распознавания предметов, знакомых, наконец, близких родственников. Более того, страдает идентификация и самого себя – видя свое отражение в зеркале пациент (обычно на развернутых стадиях ДТЛ) принимает его за другого человека (симптом зеркала). Нарушение регуляторных (лобных) и зрительно-пространственных функций служит одной из основных предпосылок для раннего появления зрительных галлюцинаций. Память при этом остается более сохранной и характеризуется дефектом не запоминания, консолидации и хранения, а, скорее, нарушением поиска и воспроизведения следов, что связано с дисфункцией лобных отделов и относительной интактностью медиальных отделов височных долей. Нередко родственники с удивлением слышат от больного в минуты просветления рассказ о событиях прошлой жизни с такими деталями, о которых сами давно позабыли.
Другой характерной особенностью психического статуса служат флюктуации, характеризующиеся преходящими эпизодами снижения внимания и активности с аспонтанностью, ареактивностью, а иногда и спутанностью сознания. Подобные эпизоды ухудшений могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и зачастую ошибочно расцениваются как проявления сосудисто-мозговой недостаточности или как эпилептический феномен. Флюктуации психического статуса встречаются и при других формах деменции – сосудистой деменции или БА, но только при ДТЛ они возникают уже на раннем этапе заболевания. При ДТЛ часто возникают и более долговременные флюктуации, характеризующиеся наличием «плохих» и «хороших» дней (флюктуации «второго порядка») или многодневными эпизодами декомпенсации основных проявлений заболевания (флюктуации «третьего порядка»). Эпизоды декомпенсации часто бывают следствием неадекватной терапии, дегидратации, интеркуррентных заболеваний, перегревания, но иногда возникают и спонтанно. В тяжелых случаях они могут закончиться летальным исходом, в более легких – восстановлением прежнего функционального состояния. Но чаще всего восстановление бывает частичным, что переводит пациента «на ступеньку выше» в прогрессирующем течении заболевания.
Психотические нарушения – еще одна типичная, диагностически важная черта ДТЛ, которая нередко оказывает драматическое влияние на последующее течение заболевания. Иногда зрительные галлюцинации, считающиеся наиболее характерным вариантом психотических нарушений при ДТЛ, появляются уже в продромальной фазе заболевания, когда собственно еще нет нарушения повседневной активности, позволяющей диагностировать деменцию. Спектр психотических нарушений при ДТЛ включает, наряду со зрительными галлюцинациями, так называемые экстракампинные феномены (ощущения присутствия постороннего или прохождения кого-либо мимо), галлюцинации иных модальностей (слуховые, тактильные, соматические), иллюзии, бредовые синдромы (часто связанные по содержанию с галлюцинациями), синдромы нарушения идентификации (например, синдром Капгра), делирий.
Спектр психопатологических расстройств следует дополнить тревогой и депрессией, часто появляющихся уже на продромальной стадии заболевания, но сохраняющихся и на более поздних стадиях, а также такими состояниями как апатия, возбуждение, расторможенность, которые, как правило, появляются на более поздней стадии заболевания, существенно затрудняя уход за больными.
Двигательные нарушения при ДТЛ характеризуются симптомами паркинсонизма. На ранних стадиях экстрапирамидная патология встречается только у 50% больных и зачастую представлена сравнительно мягкими симптомами. Нередко это вводит в заблуждение врача-невролога, если он поверхностно осмотрел пациента и не обратил внимания на выраженные когнитивные и нейропсихологические расстройства. В результате он ошибочно диагностирует раннюю стадию БП и в соответствии с этим назначает агонисты дофамина, холинолитики и т.д., которые у этой категории больных могут провоцировать психотические нарушения. Далее больной переводится в психиатрическое учреждение, где ему по поводу психоза назначают нейролептики, применение которых даже в минимальных дозах у пациентов с ДТЛ способно привести к резкому ухудшению состояния по типу акинетического криза, заканчивающегося, как минимум, у трети больных летальным исходом.
По мере прогрессирования заболевания частота выявления экстрапирамидных симптомов увеличивается до 80%. Паркинсонизм при ДТЛ характеризуется более частым левосторонним дебютом, ранним развитием аксиальных нарушений (гипомимия, постуральная неустойчивость с частыми падениями, раннее нарушение ходьбы с застываниями, туловищная брадикинезия, камптокормия, дисфония или дизартрия). Нарушения сна и бодрствования могут проявляться у больных ДТЛ задолго до появления других симптомов заболевания. Это, в первую очередь, относится к расстройству поведения («психомоторному возбуждению) в фазе сна с быстрыми движениями глаз. Такие нарушения могут предшествовать другим проявлениям болезни за несколько десятков лет. Еще один нередкий симптом – дневная сонливость.
Раннее развитие вегетативной дисфункции – еще одно из наиболее характерных проявлений ДТЛ, связанное с поражением стволовых вегетативных структур, боковых рогов спинного мозга, периферической вегетативной системы. Наиболее частые вегетативные проявления – нейрокардиоваскулярная нестабильность с ортостатической гипотензией и склонностью к обморокам, нейрогенные нарушения мочеиспускания (учащенное императивное мочеиспускание, никтурия, в последующем частичная задержка или недержание мочи), дисфункция желудочно-кишечного тракта (гастропарез, запоры или диарея).
Лечение
В ходе лечения деменции с тельцами Леви специалисты сталкиваются с рядом трудностей. Так, терапия моторных расстройств приводит к усугублению нарушений психической сферы, что вызвано плохой переносимостью медикаментов. В связи с этим требуется осторожный выбор лекарственных средств, и в случае некорректной реакции требуется срочная замена медикамента.
Как правило, лечение назначается симптоматическое и исходит из результатов, полученных в ходе диагностических мероприятий, включает терапию паркинсонизма, психических расстройств.
Лечение моторных нарушений
Для устранения симптомов болезни Паркинсона, которые характерны для деменции, врачи назначают лекарство Леводопа. Препарат относится к группе противопаркинсонных медикаментов, которые используются при первых признаках патологии.
Лекарство назначается в малых дозах, после может происходить корректировка дозы в сторону увеличения. Для отслеживания эффективности Леводопа за пациентом наблюдает медицинский персонал в условиях стационара. Отмена препарата также происходит постепенно, с уменьшением дозировки. Максимально допустимый суточный объем препарата – 8 г.
Леводопа благодаря восполнению дефицита дофамина позволяет справиться с тремором, ригидностью, слюнотечением. Не назначается пациентам с дисфункцией почек и печени, расстройствами эндокринной системы, острыми болезнями легких и астмой, при психозах, судорогах, а также при язве и после инфаркта.
При наличии противопоказаний к Леводопу назначаются ингибиторы моноаминоксидазы. Ярким представителем этой группы медикаментов является Разагилин – противопаркинсонное средство, которое способствует увеличению дофамина в клетках ЦНС, снижает синтез токсических радикалов.
Разагилин не назначается пациентам с печеночной недостаточностью и индивидуальной непереносимостью компонентов препарата. С особой осторожностью при совместном приеме антидепрессантов.
Лечение психических и когнитивных расстройств
Наиболее эффективными для лечения расстройств психического и когнитивного характера являются ингибиторы холинэстеразы – Ривастигмин и Донепезил. Благодаря протекции ацетилхолина прием указанных медикаментов позволяет значительно улучшить концентрацию внимания, нормализовать сон, снизить галлюцинации, агрессию.
Не назначаются Ривастигмин и Донепезил при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дисфункции печени. Продолжительное лечение может привести к развитию побочных реакций со стороны органов пищеварительного тракта и нервной системы.
В качестве альтернативы ингибиторам холинэстеразы возможно применение NMDA антагонистов — Мемантин. Нейротропное средство способствует нормализации психической активности – улучшает интеллектуальные способности, внимание, устраняет симптомы депрессии, помогает восстановить двигательную активность. Не рекомендуется пациентам при склонности к аллергии и дисфункции почек.
Диагностика
На сегодняшний день диагностика основывается на анализе всего комплекса клинических признаков и результатов нейропсихологического тестирования при учете в ряде случаев результатов инструментальных методов исследования. В пользу ДТЛ, при наличии характерной клинической картины, свидетельствует отсутствие при КТ или МРТ выраженных сосудистых или иных изменений, лучше объясняющих клиническую картину.
При этом допускается умеренная или выраженная диффузная церебральная атрофия с немногочисленными лакунарными очагами и/или умеренным перивентрикулярным лейкоареозом. Выраженность церебральной атрофии и особенно атрофии гиппокампа при ДТЛ может быть существенно ниже, чем при БА, даже при сопоставимой тяжести деменции.
