Методы функциональной диагностики в неврологии. Часть 1

Методы функциональной диагностики в неврологии. Часть 1

Какие методы функциональной диагностики существуют, что они позволяют узнать, в чем преимущества этих методов, что такое ЭЭГ, когда стоит делать электроэнцефалограмму, рассказывает Дмитрий Александрович Овчинников, невролог, врач функциональной диагностики.

Овчинников Дмитрий Александрович Врач функциональной диагностики.

Здравствуйте. Меня зовут Дмитрий Александрович Овчинников. Я врач невролог, врач функциональной диагностики клиники «Скандинавия». Сегодня мы поговорим о методах функциональной диагностики в неврологии. Неврология – это отрасль медицины, занимающаяся диагностикой и лечением расстройств нервной системы. Функциональная диагностика это очень разнородная группа методов, которые объединены одним принципом. Оценка не только и не сколько статичного состояния системы, а функционирования и работы органов. Этим методы функциональной диагностики выгодно отличаются от других групп методик, таких как методы лучевой диагностики, где оценивается преимущественно структура в каждый конкретный момент времени, или методов лабораторной диагностики, которые оценивают состав тканей и жидкостей, но только в один конкретный момент времени. Становится понятно, почему функциональная диагностика занимает такое важное значение в неврологии, ведь нервная система крайне динамично изменяющаяся структура, основная задача которой – реагировать на внешние и внутренние стимулы и изменять свою работу с течением времени.

Кратко рассмотрим инструменты функциональной диагностики, имеющиеся в арсенале неврологов. Большую группу методов функциональной диагностики объединяет их электрофизиологический принцип. Нервные клетки в ходе своей работы способны возбуждаться, меняя полярность своих мембран и генерируя потенциал действия. Фиксация и регистрация этого потенциала действия позволяет целому ряду методов функциональной диагностики совершать исследования нервных тканей и делать определенные выводы о работе нервной системы. К этим методам относятся электроэнцефалография, электромиография методы вызванных потенциалов и ряд других электрофизиологических методик.

Одним из электрофизиологических методов функциональной диагностики в неврологии является электроэнцефалография или сокращенно ЭЭГ. Электроэнцефалография – это методика оценки биоэлектрической активности головного мозга. В ходе исследования на голову пациента накладывают электроды, позволяющие фиксировать активность головного мозга в различных его зонах. Также в процессе исследования проводятся функциональные пробы, такие как фотостимуляция или пробы с изменением газового состава крови с последующим возбуждением головного мозга гипероксигенацией. Результаты измерения этой активности на текущий момент обрабатываются компьютером и выводятся на монитор в виде графиков. Доктор способен производить различные виды анализа этой записи для того, чтобы выводы были наиболее емкими и глубокими. Исследования проводятся в затененном кабинете, но не предполагают какого-либо дискомфорта. Длятся от 15 до 30 минут.

Также существуют методики длительного записывания электроэнцефалограммы, однако они рутинно применяются реже. За исключением ряда случаев, электроэнцефалограмма не требует никакой подготовки, однако в день исследования рекомендуется вымыть голову для уменьшения сопротивления кожи электрическому току.

Серьезным преимуществом электроэнцефалограммы перед другими методами исследования является возможность оценки функционирования головного мозга в течение определенного промежутка времени. Что не может обеспечить ни одна другая методика, такая как МРТ, которая позволяет очень точно и очень емко оценить структуру и анатомию головного мозга, но не может оценить его функционирование в ходе определенного привода. Или такая как компьютерная томография, которая оценивает преимущественно костную структуру черепа и структуру головного мозга без детальной дифференцировки. Так различные виды электроэнцефалограммы являются золотым стандартом в диагностики эпилепсии и различных эпи-синдромов. Ни одна другая методика, применяемая в настоящее время в клинической практике не способна выявить данные отклонения.

Опыт, накопленный советской, российской и международной научной школой позволяет применять ЭЭГ не только в диагностики эпилепсии. Энцелография позволяет косвенно судить о нарушениях рекоординамики, о работе гипоталамо-гипофизарной системы, о функционировании головного мозга и коры головного мозга в целом, о взаимоотношении работы коры и подкорковых структур. Определенные изменения на энцефалограмме могут дать доктору возможность судить о функционировании когнитивной составляющей и об истощении нервной системы. Таким образом, электроэнцефалограмма на сегодняшний день является одним из немногих методов, которые позволяют оценить не только структурные изменения головного мозга, но и изменения в его работе.

Показаниями к проведению энцефалограммы на текущий момент являются потери сознания любого происхождения, функциональные нарушения работы нервной системы, такие как невротические, психологические, эмоциональные, психосоматические жалобы пациентов. Оценка последствий черепно-мозговых травм, оценка последствий перенесенных нейроинфекций. Теоретически мы можем оценивать функционирование гипоталамо-гипофизарной системы, и его влияния на работу головного мозга. Раньше электроэнцелография применялась для оценки изменения структурных свойств нервной ткани для поиска очаговых изменений, таких как опухоли, гематомы. Однако на текущий момент с этими задачами МРТ справляется значительно лучше.

Помимо вышеописанных показаний целесообразно проводить электроэнцелографию при изменении работы мозга, вызванных сосудистыми нарушениями, нарушениями, вызванными хроническими изменениями мозгового кровотока.

Дата публикации: 10.04.17

Инструментальные исследования в диагностике головокружений

Ощущение мнимого вращения или движения окружающих предметов либо самого пациента – на практике термин «головокружение» нередко трактуется значительно шире и подразумевает также ощущения неустойчивости и пространственной дезориентации, которые принято называть «несистемным головокружением».

Представляем Вашему вниманию некоторые особенности инструментальных методов диагностики головокружений:

Дифференциально-диагностический алгоритм при головокружении:

• Установление факта наличия головокружения
• Установление типа головокружения
• Выяснение причин и обстоятельств возникновения головокружения
• Выявление неврологической или смежных причин головокружения
• В зависимости от выявленных симптомов у некоторых пациентов – инструментальное исследование

В настоящее время многим пациентам, страдающим периферическим вестибулярным головокружением или психогенным головокружением, ошибочно ставится диагноз цереброваскулярного заболевания, вертебрально-базилярной недостаточности, синдрома «позвоночной артерии», шейного остеохондроза и др. Зачастую при этом не диагностируются имеющиеся заболевания и не проводится их эффективное лечение.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования при головокружении необходимы далеко не всегда. В 60-70 % случаев диагноз можно поставить на основании расспроса с анализом жалоб и анамнеза заболевания, а также соматического, неврологического и нейровестибулярного обследований.

Методы нейровизуализации – КТ и МРТ

Всегда необходимы при выявлении центрального головокружения. С их помощью диагностировать церебральный инфаркт, кровоизлияние в головной мозг, РС, аномалии краниовертебрального перехода, опухоли ствола головного мозга, мостомозжечкового угла и многие другие заболевания, проявляющиеся головокружениями. Однако современным системы КТ и МРТ высокого разрешения создают изображение не только головного мозга, но и пирамиды височной кости и образований периферической вестибулярной системы, что позволяет выявить расположенные во внутреннем слуховом канале шванномы,а также холестеатому. При МРТ можно обнаружить нейроваскулярную компрессию преддверно-улиткового нерва – причину вестибулярной пароксизмии (редкого заболевания, проявляющегося пароксизмальным головокружением).

Кардиологические исследования

Консультация кардиолога, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, и другие исследования показаны при подозрении на кардиогенный генез головокружения.

Рентгенография шейного отдела позвоночника

При обследовании пациента с головокружением мало информативна и ее не следует использовать при отсутствии явных показаний, например, развития головокружения после травмы шеи. У большинства больных среднего и пожилого возраста при рентгенографии выявляются дегенеративно-дистрофические изменения (спондилез, остеохондроз), которые в большинстве случаев не связаны с развитием головокружения.

Электронистагмография

Позволяет количественно оценить движения глазных явлок и, тем самым, диагностировать различные формы нистагма в покое и при нагрузочных пробах (например, калорической и вращательной). При этом исследовании вблизи каждого глаза размещают по два электрода в вертикальной и горизонтальной плоскостях, чтобы регистрировать движения глазных яблок.

Видеоокулография

В настоящее время используется чаще, чем электронистагмография. Движения глазных яблок регистрируются при помощи инфракрасных видеокамер, встренных в специальные очки. Результаты видеозаписи обрабатываются и анализируются компьютерной программой, что позволяет получить полное представление о движении глазных яблок и нистагме. Метод существенно повышает чувствительность исследования нистагма, а также позиционных проб и других приемов нейровестибулярного исследования.

Калорическая проба

Заключается в попеременном воздействии на периферический отдел вестибулярного анализатора разных температур при помощи орошения каждого наружного слухового прохода холодной (30° С) и горячей (40° С) водой или воздухом. Холодовое воздействие угнетает вестибулярный аппарат, горячее – стимулирует. В норме орошение холодной водой вызывает контралатеральный калорический нистагм, а орошение горячей водой – ипсилатеральный. Отсутствие или ослабление калорического нистагма при калорической стимуляции одного уха характерно для заболеваний периферического вестибулярного аппарата.

Вращательный тест (проба Барани)

Относительно редко используется в последние годы, потому что уступает по информативности калорической пробе и хуже переносится пациентом.

Компьютерная динамическая постурография

Исследует баланс стоящего обследуемого посредством регистрации положения, отклонений и других характеристик проекции общего центра тяжести на плоскость опоры. Система для динамической постурографии состоит из платформы и кабины, предназначенных для оценки как двигательных, так и сенсорных компонентов баланса. Также она часто используется в качестве системы для реабилитации.

Электорокохлеография

Метод исследования вызванного потенциала улитки – применяется для диагностики болезни Меньера и перилимфатической фистулы. Электорокохлеография обеспечивает регистрацию электрической активности улитки и слухового нерва, возникающей в интервале 1 – 10 мс после предъявления звукового стимула. Она включает пресинаптическую рецепторную активность, к которой относится микрофонный потенциал и суммационный потенциал (СП), а также постсинаптическую активность, представленную потенциалом действия (ПД) слухового нерва. В клинической практике основное значение имеет оценка СП и ПД, а также соотношение амплитуд СП/ПД более 0,35 – 0,5 свидетельствует об эндолимфатическом гидропсе – патофизиологической основе болезни Меньера.

Тональная пороговая аудиометрия

Определение слуховой чувствительности к звукам разной частоты. Нормальным считается восприятие звуков до 25 дБ. В зависимости от степени снижения слуха различают легкую тугоухость (порог слуха повышен до 40 дБ), умеренную (до 55 дБ), тяжелую (до 90 дБ). Для дифференциальной диагностики нейросенсорной и кондуктивной тугоухости сравнивают слуховой порог при воздушном и костном проведении звука. Кондуктивная тугоухость подразумевает нормальную костную звуковую проводимость при нарушенной воздушной проводимости. Причиной кондуктивной тугоухости может быть повреждение наружного или среднего уха (серная пробка, отосклероз). Нейросенсорная тугоухость характеризуется одновременным нарушением костной и воздушной проводимости. Причиной нейросенсорной тугоухости может быть повреждение улитки или преддверно-улиткового нерва.

Дуплексное УЗ-сканирование брахиоцефальных артерий

Играет важную роль в диагностике ЦВЗ, но как правило не позволяет установить причину головокружения.

Методы обследования неврологии в клинике

Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов — исследование состояния сонных и позвоночных артерий. Дает важную для диагностики и лечения информацию при недостаточности мозгового кровообращения, при различных типах головных болей, головокружениях (особенно связанных с поворотами головы) или неустойчивостью при ходьбе, приступах падений и/или потери сознания.

Транскраниальная ультразвуковая допплерография — метод исследования кровотока в сосудах головного мозга. Применяется в диагностике состояния сосудов головного мозга, наличия сосудистых аномалий, нарушении оттока венозной крови из полости черепа, выявления косвенных признаков повышения внутричерепного давления

Ультразвуковая допплерография периферических сосудов — исследование кровотока в периферических сосудах рук и ног. Исследование информативно при жалобах на боли в конечностях при нагрузке и хромоту, зябкость в руках и ногах, изменение цвета кожи рук и ног. Помогает в диагностике облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, венозной патологии (варикозная и посттромбофлебитическая болезни, несостоятельность клапанов вен).

Ультразвуковая допплерография глазных сосудов — позволяет оценить степень и характер нарушения кровотока на глазном дне при закупорке артерий глаза, при гипертонической болезни, при сахарном диабете.

Ультразвуковая диагностика заболеваний сосудов при помощи дуплексного сканирования является быстрым, высокоинформативным, абсолютно безопасным, неинвазивным методом исследования. Дуплексное сканирование – метод, объединяющий возможности визуализации сосудистых структур в режиме реального времени с характеристикой кровотока в данном исследуемом сосуде. Эта технология в отдельных случаях может превосходить по точности данные рентгеноконтрастной ангиографии.

М-Эхо (Эхоэнцефалография) — ультразвуковая энцефалография, метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Основан на свойстве ультразвука отражаться от границ сред (структурных образований мозга) различной плотности. Основной диагностический критерий — отклонение срединного эха, или М-эха, представляющего собой отражение ультразвука от срединных структур мозга (эпифиза, 3-го желудочка, прозрачной перегородки, межполушарной щели). В норме М-эхо, регистрируемое в виде пика на ультразвуковой энцефалограмме, совпадает со средней линией головы. Применение Эхоэнцефалографии эффективно при распознавании и локализации так называемых объёмных внутричерепных патологических процессов (опухолей, абсцессов, гематом, паразитарных кист и др.).