Инвалидность при психических заболеваниях у взрослых: в каком случае и какую группу могут присвоить

Цена услуги

• СТАЦИОНАР Дневной стационар5 000
• Дневной стационар с интенсивной терапией8 000
• Круглосуточный стационар (все включено, стоимость за сутки)12 000
• Круглосуточный стационар (все включено, стоимость за сутки). Одноместное размещение24 000
• Круглосуточный стационар (все включено, стоимость за сутки). Одноместное размещение в палате повышенного комфорта36 000
• Первичное семейное консультирование для родственников пациентов, находящихся на стационарном лечениибесплатно
• Групповая психотерапия для родственников пациентов, находящихся на стационарном лечениибесплатно
• Групповая психотерапия для пациентов круглосуточного и дневного стационарабесплатно
• Индивидуальный пост для пациента стационара (при наличии показаний)6 000

Органическое расстройство личности — изменения личности и поведения вследствие повреждения мозговой ткани.

Любое повреждающее действие на нервную систему вызывает изменения в психическом состоянии. Но для развития расстройства личности вредное воздействие должно быть длительным, либо оставляющим после себя необратимые изменения в виде гибели нейронов. атрофии мозговой ткани, роста новообразований (кисты и опухоли мозга), нарушения кровоснабжения головного мозга.

Информационный портал — Ресурсный центр «Пограничное расстройство личности»

Автор: клинический психолог, Екатерина Тарасова.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) приносит огромные проблемы как для самого страдающего, так и для семьи, общества в целом. Люди с ПРЛ, как правило, страдают таким «недугом» в молодом, трудоспособном возрасте. Психическое расстройство отбирает силы, ресурсы, способность быть продуктивным в профессиональной деятельности.

Проблемная природа ПРЛ характеризуется повторяющимися кризисами, госпитализациями, самоубийствами, попытками самоубийства, зависимостями и эпизодами депрессии, тревоги и агрессии. Распространенность ПРЛ среди населения в целом оценивается в пределах от 0,5 до 2,0% (Samuels, Eaton, Bienvenu, 2002). Риск самоубийства оценивается до 10% (Paris, 1993)[8].

Пациенты с ПРЛ сталкиваются со многими трудностями в получении образования и в своей профессиональной жизни. В исследовании стоимости болезни, в котором изучалось экономическое бремя ПРЛ для общества, затраты на производительность, рассчитанные с помощью HCEXT, составили почти 42% от общих затрат (Van Asselt, Dirksen , Arntz , Severens, 2007), большая часть которых была связана с нетрудоспособностью [8].

Психиатрическая госпитализация в пять раз более вероятна для людей с пограничным расстройством личности, чем для людей с большой депрессией (Bender, Dolan , Skodol, 2001), и у многих пациентов, пользующихся стационарной психиатрической помощью, диагностируется пограничное расстройство личности (Swigar, Astrachan, Levine,1991) [7].

Люди с ПРЛ могут быть признаны инвалидами на рабочем месте, если участие в рискованном поведении или интенсивный гнев мешали человеку функционировать в своей профессии [4].

У людей с ПРЛ существуют ограничения в трудовой деятельности. Как рассказывает девушка с ПРЛ: «У меня инвалидность по пограничному расстройству личности. Я никогда не смогу работать воспитателем, авиадиспетчером и там, где будет доступ к оружию. Но на тех работах, где не требуется справка от психиатра, никто ни о чём не узнает. Из плюсов — инвалидность даёт право бесплатного проезда на транспорте и обучения в университете. При желании можно выбить небольшое пособие и льготное съёмное жильё» ( в Греции) [2].

Проблема инвалидности и пограничной патологии является достаточно серьёзной.

Отметим, что был проведен ряд зарубежных исследований инвалидности при ПРЛ. Было проанализировано 45 медицинских амбулаторных пациентов, Sansone, Hruschka, Vasudevan и Miller (2003) отметили, что 72% участников с историей выплат по нетрудоспособности по сравнению с 26% недееспособных участников соответствовали «пограничным критериям» [9].

Люди с инвалидностью, страдающие ПРЛ, нуждаются в реабилитации. Им необходима социализация, профессиональное развитие и стабильность.

Преодолеть проблемное поведение и улучшить функционирование людей с пограничным расстройством личности, а также увеличить их удержание в процессе лечения и уменьшить случаи госпитализации в стационар помогает диалектическая поведенческая терапия ( DBT). Это метод психотерапии с доказательной эффективностью [6] способствует улучшению качества жизни пациентов с ПРЛ и минимизирует риск инвалидизации. Еще одним звеном в реабилитации является психообразование. Понимание особенностей поведения, причин психического расстройства позволяет во время обращаться за помощью.

В настоящее время существуют благотворительные организации, занимающиеся трудоустройством инвалидов, социальной реабилитацией людей с психическими расстройствами.

Посмотреть информация о благотворительных фондах, работающих с инвалидами можно здесь:

1. https://www.skbs.ru/index.php/11-poleznye-ssylki/370-blagotvoritelnye-fondy-pomoshchi-invalidam-2017
2. https://aupam.ru/pages/trudoustroistvo/perspektiva_somsti/page_07.htm
3. https://dusha-fond.ru

В целом, проблема инвалидности при ПРЛ пока еще очень мало затронута в нашей стране. Но, уже очевидно одно, что «пограничные пациенты» остро нуждаются в комплексных мероприятиях по психологической реабилитации и реадаптации для улучшения качества жизни и профессионального функционирования. Профессиональная жизнедеятельность способствует самореализации, ощущение своей значимости и полезности для общества, что необходимо для восстановления людей с ментальными расстройствами.

Литература

1. Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб. науч.ст. / ГУ РНПЦ медицинской реабилитации и экспертизы; под общ. ред. В. Б. Смычка. – Минск: УП «Энциклопедикс», 2021. – 356 с.
2. От ненависти до ненависти: Как я живу с пограничным расстройством личности. URL: https://www.wonderzine.com/wonderzine/life/experience/233211-bpd
3. Шубина С.Н. , Скугаревский О.А. Нервная анорексия и инвалидность. URL: https://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/24392/21.pdf?sequence=1&isAllowed=y
4. Borderline Personality Disorder. URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Borderline_personality_disorder
5. Borderline Personality Disorder: Treatment and Management. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21796831
6. Carter G, Willcox C,Lewin T, Hunter DBT project: randomized controlled trial of dialectical behaviour therapy in women with borderline personality disorder. URL: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/00048670903393621
7. Comtois K., Kerbrat A., Atkins D., Harned M.,Elwood L. Recovery From Disability for Individuals With Borderline Personality Disorder: A Feasibility Trial of DBT-ACES/ URL: https://ps.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/ps.2010.61.11.1106
8. Van Asselt А., Dirksen С.,Arntz А., Severens J. Difficulties in Calculating Productivity Costs: Work Disability Associated with Borderline Personality Disorder/ URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1524-4733.2007.00288.x
9. Zanarini M, Jacoby R, Fitzmaurice G. The 10-Year Course of Social Security Disability Income Reported by Patients with Borderline Personality Disorder and Axis II Comparison Subjects. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3222934/

Причины

Органическое расстройство личности и поведения развиваются после механических повреждений в головном мозге вследствие:

• Черепно-мозговых травм.
• Хронического отравления алкоголем и наркотиками.
• Длительного кислородного голодания.
• Нарушений кровотока головного мозга. Инсульты и инфаркты мозга.
• Эпилепсии.
• Инфекций нервной системы.
• ДЦП.
• СДВГ.
• Атрофия или новообразования мозговой ткани.
• Энцефалопатии любого происхождения.

Реально ли получить права, обладая расстройством личности?

Расстройство личности является заболеванием из категории психических расстройств и расстройств поведения. Препятствием к получению водительских прав подобное заболевание может являться только, если оно сопровождается тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Проще говоря, дадут ли такому человеку права, зависит от тяжести заболевания, определить которую может только врач-психиатр, чье заключение должны получить все без исключения желающие сдать на права.

Симптомы

Указанные признаки должны наблюдаться длительное время (не менее полугода):

• Неустойчивое настроение, быстрая смена эмоций (от слез до смеха за мгновение), приступы тоскливо-злобного настроения (дисфория), склонность к повышенному дурашливо-благостному настроению (эйфория) без внешних на это причин.
• Утрата или снижение способности предвидеть последствия своих поступков. Несдержанность влечений и потребностей.
• Затрудненная способность обучаться.
• Снижение памяти и внимания.
• Обстоятельно мышление (застревание на мелочах).

Симптомы ПРЛ

Первые признаки расстройства появляются обычно в юношеском возрасте, с годами статистика заболеваний снижается и почти у 50% пациентов состояние улучшается в течение десяти лет после появления первых симптомов. Случаев заболеваний среди женщин почти втрое больше, чем среди лиц мужского пола.

Краеугольный камень заболевания – нестабильное эмоциональное состояние, толчком к которому послужила чрезмерная реакция на внешние события, и торможение возврата к прежнему эмоциональному состоянию. Подверженность таким импульсивным переходам наблюдается у тех, кто склонен к резким сменам оценивания людей, от идеализирования к разочарованию. У пациентов с таким расстройством крайне интенсивна чувствительность, их может переполнять любовь, радость, они могут испытывают небывалый подъем, но в то же время их обуревают и негативные эмоции: гнев и тревожность, страх и вина. Интенсивность эмоций настолько велика, что происходит подмена реакций: пациенты сильно скорбят вместо обычной грусти, ощущают позор и принижение своего достоинства вместо неловкости, паникуют вместо небольшого волнения, доходят до умоисступления вместо негодования.

При пограничном расстройстве высок порог чувствительности к неудачному развитию событий, к получению отказа. Пытаясь избежать сильных негативных эмоций, люди, страдающие ПРЛ, наносят себе телесные повреждения, скрывают чувства. Невозможность контролировать свои реакции иногда приводит к суициду. Несмотря на кратковременные ощущения подъема и легкого веселья, наиболее интенсивно у больного проявляются гнев и удрученность, ярость и потерянность, сменяющие друг друга тревожные и депрессивные настроения.

Импульсивное поведение

(злоупотребление алкоголем и/или психотропными веществами, чрезмерное поглощение пищи или нарушение режима питания, неконтролируемые траты денег, беспорядочные сексуальные связи, опасное вождение автомобиля, резкое увольнение, внезапное завершение отношений) отражает импульсивные эмоции – так человек стремится как можно скорее избавиться от сильнейшей душевной боли и от проблем, ее вызывающих. Но через какое-то время приходит боль от раскаяния, ощущение вины за свой поступок и, как ответ, стремление к новому импульсивному акту, чтобы облегчить новую боль. С течением времени такое поведение в некоторых случаях становится автоматической реакцией на боль от негативной эмоции.

Нанесение телесных повреждений
– один из основных симптомов пограничного расстройства, оно присутствует в 80% случаях заболевания. Наиболее часто на тело наносятся порезы. Также фигурируют укусы, разной степени ожоги, нанесение синяков, битье головой. Стоит заметить, что до 70% пациентов наносят себе физический вред без цели совершить самоубийство. Самоповреждение здесь выступает скорее как способ наказать себя либо отвлечься от боли, вызванной негативной эмоцией. Это попытка вызвать обычные чувства в ситуации ухода от социальной реализации и может быть выражением гнева или злобы на тяжкие жизненные обстоятельства.

Риск самоубийства при ПРЛ составляет до 10%.

Есть доказанные данные, что мужчины подвержены большему (вдвое выше) риску покончить с собой, нежели женщины. Суицидальные наклонности и попытки самоубийства у пациентов с пограничным расстройством могут свидетельствовать об их убеждении, что таким образом они облегчат жизнь другим, что всем станет только лучше. Такие пациенты особенно чувствительны к тому, как к ним относятся люди: они чрезмерно рады и благодарны за хорошее к ним отношение и, наоборот, чересчур печальны или злятся, когда их обижают или подвергают критике. Диапазон чувств обширен и смена их происходит очень быстро. Бывает достаточно лишь вероятности того, что нужный человек может исчезнуть из жизни или что можно лишиться его уважения, и маятник чувств колеблется от любви к ненависти, от почитания к разочарованию. Подобные настроения вредят не только конкретным отношениям, они влияют на отношения в семье, в социуме, на самооценку.

При пограничном расстройстве есть склонность к восприятию мира как опасного места, полного злорадных людей. В то же время присутствует безграничная преданность в романтических отношениях, основанная на страхе. Этому способствуют неудовлетворенность партнером, конфликты в семье и физическое насилие, хронический стресс, нежелательные беременности. Защищаясь от интенсивных эмоций, вызванных болезненными жизненными событиями, сознание переключает внимание с этих событий или воспоминаний о них. Блокировка негативных эмоций временно облегчает импульсивные ощущения, но одновременно и притупляет обычные эмоции, отчего человек с пограничным расстройством теряет способность концентрироваться и реагировать естественным образом в повседневном режиме, что существенно усложняет его положение в социуме.

Лечение

Три направления лечения:

• Терапия основного заболевания — органического поражения нервной системы.
• Восстановление еще не погибших, сохранившихся нервных клеток.
• Психотерапевтическая работа, направленная на формирование критического отношения к своему состоянию, обучению контроля над эмоциями и когнитивные тренинги.
• Психологическая работа с близкими пациента.

Применяются медикаментозные, физиотерапевтические, психотерапевтические методы, БОС-терапия, диетолечение, рефлексотерапия, ЛФК и другие методы.

PsyAndNeuro.ru

Психиатрическая нозология включает в себя ряд концептуальных дихотомий и полярностей; некоторые из них связаны с основополагающими философскими предпосылками, другие – с выбором методологии, с потребностями, которые призваны удовлетворять классификации, и различиями между классификациями.

Ниже представлено несколько примеров концептуальных полярностей, относящихся к психиатрической нозологии.

В описательных классификациях учитываются явления, существующие на уровне клинического наблюдения и описания (подробности клинической картины, анамнез, знаки, симптомы и т. д.). В этиологических классификациях учитываются причинные механизмы (выявленные или гипотетические), лежащие в основе клинических проявлений. Медицина в целом отдает предпочтение этиологическим классификациям, но в психиатрии ограничивающим фактором всегда было то, что этиологические механизмы психических болезней плохо изучены или слишком сложны. Поскольку существует подмножество психиатрических состояний с выявленными биологическими причинами, в большинстве психиатрических классификаций используется сочетание описательных и этиологических стратегий.

При определении расстройства классификации могут делать различные акценты на симптомах и течении болезни. Системы, основанные на симптомах, используют совокупность одновременных клинических явлений для определения диагноза. Системы, основанные на течении болезни, различают психические состояния по тому, как они развиваются в течение времени.

Категориальный подход предполагает деление психических состояний на отдельные категории. Категориальная классификация означает, что при сортировке сущностей определяется, принадлежит ли данная сущность данному классу, или нет. Дименсиональный подход классифицирует различные особенности психопатологии в нескольких непрерывных измерениях (или континуумах). Дименсиональный подход может быть количественным, но он также учитывает качественные градации в спектре (например, легкий-умеренный-тяжелый).

Операциональные критерии – критерии, с помощью которых наблюдатели могут решить, применим ли в данном случае конкретный диагностический термин. DSM (начиная с третьей версии) опирается на операциональные критерии, в отличие от большинства классификаций в истории психиатрии. Клинические описания предлагают “хрестоматийные” описания клинических презентаций, на которые клиницисты часто опираются на практике, как на прототипы (т. е. оценивается, насколько хорошо клиническая картина пациента соответствует “прототипам”, описанным в классификации). Традиция клинической феноменологии подчеркивает важность сбора данных о субъективных переживаниях пациента.

Номотетический и идиографический – термины, введенные философом Вильгельмом Виндельбандом для описания двух различных подходов к познанию. Номотетический метод описывает явления в терминах общих законов и научных категорий, в то время как идиографический метод нацелен на понимание уникальных и специфических явлений. В психологии и психиатрии идиографический подход подчеркивает субъективность и психологическую историю личности. Полярность “Идиографика vs Номотетика” синонимична полярности “Люди vs Болезни”. Идиографический метод фокусируется на индивидууме (например, диагностическое руководство PDM – Руководство по психодинамической диагностике), а не на болезнях, как это делается в DSM.

В монотетических классификациях все объекты в классе имеют один и тот же набор атрибутов. В политетических классификациях члены класса имеют много общих атрибутов или признаков, но ни одним из них не обладают все члены класса. Диагностические критерии DSM используют политетический подход.

Представление в том, что существует только одна форма психического расстройства с лежащим в его основе инвариантным субстратом (нейробиологическим или психологическим), которая проявляется по-разному у разных людей в зависимости от индивидуальных особенностей и факторов среды, ярче всего иллюстрируется понятием “унитарный психоз”. Такая позиция иногда может рассматриваться как “дименсиональная”, если лежащий в основе болезни процесс проявляется в качественных градациях. Противоположный подход основан на представлении о том, что существует несколько различных психических болезней.

Эти термины относятся к способу построения классификаций. Нисходящие психиатрические классификации исходят от клинически наблюдаемых явлений к биологическим/психологическим субстратам, в то время как восходящие классификации исходят от непосредственного изучения биологических/психологических субстратов к клиническим явлениям.

Диагноз – это ярлык с описанием, которое наилучшим образом объясняет симптомы и знаки болезни. Формулировка проблемы концептуализирует состояние пациента, интегрируя данные обследования на определенной теоретической основе. Диагноз и формулировка проблемы не являются взаимоисключающими понятиями, разные диагностические системы могут по-разному их акцентировать. Критерии DSM, например, в значительной степени независимы по отношению к формулированию проблемы, в то время как структура PDM предполагает использование формулировки проблемы.

Органические расстройства – состояния, при которых психические симптомы могут быть причинно связаны с заболеванием головного мозга, черепно-мозговой травмой или инсультом, вызвавшим мозговые дисфункции. При функциональных расстройствах психические симптомы не могут быть отнесены к независимо диагностируемым системным заболеваниям или болезням мозга. Различие между органическими и функциональными расстройствами было одним из основных принципов психиатрической классификации на протяжении большей части современной истории психиатрии, однако это различие стало предметом серьезных споров (в особенности тезис о том, что функциональные расстройства не имеют биологических причин), и оно было официально исключено из DSM-4, а затем из МКБ-11.

Статистические, административные и эпидемиологические потребности влияют на принципы сбора данных о болезни. В своей упрощенной форме статистическая классификация может быть просто списком согласованных терминов (“диагностические коды”), которые используются для оценки заболеваемости и смертности. Классификации, которые составляются для клинической практики, основаны на клинических наблюдениях и предназначены для дифференциальной диагностики, руководства лечением, общения с другими специалистами и проведения клинических исследований.

Медицинские классификации в основном используются медицинскими работниками в медицинских учреждениях, а немедицинские классификации предназначены главным образом для использования в немедицинских учреждениях (например, в офисе психотерапевта). Учитывая, что психиатрия – это медицинская дисциплина, психиатрические классификации являются в первую очередь медицинскими. Однако все шире признается, что психиатрические классификации не всегда удовлетворяют потребности не-врачей, работающих в сфере психологии. PDM – пример немедицинской классификации.

В 1682 г. Томас Сиденхем утверждал, что “природа, порождающая болезни, однообразна и последовательна”, а болезни могут быть описаны точно и достоверно, как виды растений. Сиденхем понимал болезнь как совокупность наблюдаемых симптомов с предсказуемым течением. Вслед за Фрэнсисом Бэконом он подчеркивал важность эмпирических наблюдений. Сиденхем полагал, что “проксимальные” причины можно наблюдать, а “первопричины” спекулятивны и ненаблюдаемы. В своей классификации психических заболеваний Сиденхем, основываясь на характерных симптомах, выделил три типа: “истерия”, “мания” и “меланхолия”. Он разделил их на подтипы, учитывая комбинации симптомов, контекстуальные факторы, сходства и предположения об этиологии, основанные на гуморальной теории.

XVIII век стал свидетелем впечатляющего развития в классификации в естественных науках, высшей точкой которого стала систематика Карла Линнея. Линней создал основанную на симптомах классификацию болезней и включил в них различные психические состояния. Психические расстройства подразделялись на нарушения суждения, воображения и желаний.

Уильям Каллен опубликовал первую широко используемую систему медицинской нозологии в 1769 г. Он не соглашался с классификацией, основанной на симптомах, и доказывал важность причинно-следственной связи при формировании групп заболеваний. Соответственно, в его системе, психические расстройства были объединены с неврологическими расстройствами в группу “неврозов”. Неврозы были одной из четырех основных категорий заболеваний, хотя позднее Каллен предположил, что нервная система или нервная энергия лежит в основе всех медицинских состояний. Таким образом, возникло существующее до наших дней противоречие между классификационными системами, основанными на симптомах (описательными) и основанными на причинности (этиологическими).

В 1801 г. французский врач Филипп Пинель предложил деление психических болезней на четыре вида: меланхолия, мания, слабоумие и идиотизм. Он рассматривал их не как отдельные сущности, а, скорее, как формы проявления единой психической болезни. Его классификация болезней соответствовала его пациентам – людям, помещенным в психиатрические лечебницы – поэтому в ней нет таких состояний как “истерия” и “ипохондрия”.

Это концептуальное раздвоение, отражающее разницу между приютами и клиниками, сохранялось в конце XIX и начале ХХ вв., когда изучением “неврозов” занимались такие неврологи как Жан-Мартен Шарко и Зигмунд Фрейд. Остатки этой дихотомии все еще сохраняются даже после того как психозы и неврозы были реинтегрированы в ХХ в.

В XIX в. возникла еще одна дихотомия, ставшая ранним предшественником разделения между органическими и функциональными психозами. В 1820 г. Этьен-Жан Жорже отделил “острый делирий”, вызванный интоксикацией или выявленными поражениями мозга или других органов, от “безумия”, вызванного изменениями в мозге в тех случаях, когда вскрытие не показывает видимых повреждений. Это разделение было установлено для того, чтобы подтвердить легитимность психиатрии и обосновать “моральные методы лечения” Пинеля.

В Европе в XIX в. появилось много психиатрических нозологий, создание авторской классификации психических заболеваний рассматривалось как признак профессионального роста и успеха психиатра. В середине XIX в. французские классификации основывались на этиологии (включая предполагаемую связь болезни с анатомией мозга), феноменологии, течении болезни и реакции на лечение.

В дополнение к категориальным классификациям, в XIX в. появляются зачатки дименсионального подхода. Дименсиональность совмещается с представлением о единстве психических расстройств. Например, Бенедикт Огюстен Морель в 1860 г. концептуализировал психические расстройства как различные проявления “дегенерации”, варьирующиеся от “нервного темперамента” до “идиотизма”. Из этого выросла идея “унитарного психоза”, воспринятая Вильгельмом Гризингером и оказавшая огромное влияние на европейскую психиатрию докрепелиновского периода.

Переломным моментом в истории психиатрической нозологии стало появление системы Эмиля Крепелина, основанной на работах его предшественников Карла Людвига Кальбаума и Эвальда Геккера. Кальбаум и Геккер признали, что психиатрические диагностические термины, такие как “меланхолия”, “мания” и “слабоумие” обозначающие точно такие же гетерогенные симптомокомплексы, как “боль в животе” или “головная боль”, диагностически неспецифичны. Они полагали, что опора на такие диагнозы только усугубила диагностическую путаницу и привела к тому что нейроанатомические и невропатологические исследования (которые доминировали в европейской психиатрии XIX в.) так и не пролили свет на этиологию психических заболеваний.

Они считали, что этиологические исследования дадут результаты только тогда, когда будут изучаться клинические явления, в состав которых входят не только симптомы, но и весь ход болезни. Прогрессивный паралич был образцом для развития такой парадигмы, потому что, хотя в то время его причина еще не была раскрыта, характерные симптомы и течение болезни были хорошо установлены.

Основываясь на долгосрочных наблюдениях за пациентами, Кальбаум и Геккер предложили категории гебефрении, кататонии и циклотимии. Кальбаум заметил, что гебефрения обычно приводила к быстрому развитию умственного расстройства или слабоумия (“деменция”), в то время как кататония (которая определялась как моторный синдром с психозом) и циклотимия обычно не приводили к этому, несмотря на множественные рецидивы.

Эмиль Крепелин (1856-1926) был тоже недоволен неудачей нейроанатомии и невропатологии в психиатрии. Он считал, что эта неудача подчеркивает необходимость более информативной нозологии, основанной на клинических особенностях, и принял концептуальные рамки Кальбаума и Геккера. Крепелин поместил “концепцию болезни” (Krankheitsbegriff) на место теоретической основы для своей классификации и идентифицировал болезни с помощью клинического наблюдения, исходя из того, что существует несколько болезней, а не единое расстройство в нескольких формах.

Крепелин был проницательным и опытным психиатром, который вел подробные истории болезни тысяч пациентов. В основе его классификационной системы лежит разделение между dementia praecox и маниакально-депрессивной болезнью, причем при первом расстройстве, в отличие от второго, состояние со временем ухудшается.

Крепелин объединил гебефрению, кататонию и dementia paranoides в одну категорию dementia praecox, основываясь на том, что, по его данным, их общей чертой было ухудшение состояния рассудка, что отличало dementia praecox от маниакально-депрессивной болезни.

У Крепелина было несколько неоднозначное представление о хроническом бредово-галлюцинаторном синдроме, и в 8-м издании своего учебника он создал отдельную категорию парафрении для хронических психозов, при которых не повреждается интеллект или личность.

Было бы неверно утверждать, что единственным дифференцирующим критерием было течение болезни; Крепелин также подчеркивал различия в общих клинических проявлениях. Крепелин считал, что одни и те же симптомы могут проявляться в некоторых случаях как при dementia praecox, так и при маниакально-депрессивной болезни, и в этом случае по течению болезни можно отличить одну болезнь от другой. Он считал, что наиболее важными, но не единственными валидаторами психиатрических диагнозов являются клиническое течение и исход заболевания.

Многие из последователей Крепелина сохранили его диагностические категории, но концептуализировали их как синдромы с разным течением во времени. Например, Эйген Блейлер (1857-1939) в 1911 г. превратил dementia praecox в “группу шизофрений”. Блейлер сделал акцент на том, что Крепелин описывал как “нарушение внутренней психической ассоциации”, а не на течении болезни и ухудшении состояния рассудка.

Курт Шнайдер (1887-1967) разделил сферу интереса психиатрии на “болезни” и “аномальные вариации”. К первой категории относятся органические психозы и эндогенные психозы (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, состояния, чьи биологические причины были неизвестны, но их существование предполагалось), к последней относятся расстройства личности и реакции на пережитый опыт. Прообраз системы Шнайдера присутствовал в нозологии Крепелина, в которой допускалась возможность “психогенной” этиологии некоторых расстройств и признавалось, что между расстройствами и свойствами личности могут быть плавные переходы.

Современник Крепелина, Карл Вернике (1848-1905) разрабатывал психиатрическую классификацию, основанную на церебральной локализации. Он выдвинул гипотезу, что психические нарушения появляются из-за “сеюнкций” или сбоев в связи между нейрональными системами, которые приводят к гиперфункции, гипофункции, или парафункции трех систем: психомоторной, психосенсорной, и “интрапсихической” (центр между психомоторными и психосенсорными путями). Например, предполагалось, что галлюцинации обусловлены психосенсорной гиперфункцией, тревога – психосенсорной парафункцией, меланхолия – интрапсихической гипофункцией, мания – интрапсихической гиперфункцией, кататония – психомоторной гипофункцией.

Идеи Вернике продолжил развивать Карл Клейст (1879-1960), а затем Карл Леонгард (1904-1988). Клейст ввел понятие “биполярности” применительно к эпизодическим психозам. Леонгард формализовал различие между однополярными и биполярными расстройствами настроения, ссылаясь на ранние семейные исследования в поддержку этой классификации. С точки зрения Леонгарда, биполярность характеризовалась текучими симптомами и крайними проявлениями, тогда как однополярность характеризовалась относительно устойчивыми симптомами. Леонгард не ограничивал биполярность расстройствами настроения, а также применил ее к шизофрениям Блейлера и разделил их на “систематические” (с устойчивым ухудшением) и “несистематические шизофрении” (с прерывистой периодичностью).

Клейст и Леонгард также предположили существование третьей группы “циклоидных психозов” – острых психозов с быстрым началом, со спутанностью сознания, а также полиморфной и изменчивой симптоматикой. Крепелин отнес бы “циклоидные психозы” к маниакально-депрессивной болезни из-за отсутствия долгосрочного ухудшения; однако острые психозы без симптомов расстройства настроения рассматривались многими психиатрами как “нетипичные”, и эта “нетипичная” группа была включена Клейстом и Леонгардом в категорию “циклоидных психозов”.

Теория Вернике была отвергнута Карлом Ясперсом как “мифология мозга”, а сам Клейст был отвергнут психиатрией как “церебральный локализатор”. В то время как концептуальные основы этой традиции были давно отброшены в их первоначальном виде, леонгардовское униполярно-биполярное разделение расстройств настроения включено в современные диагностические руководства. Более того, современная “биологическая психиатрия” с ее акцентом на нейробиологии и нейронных сетях признает традицию Вернике-Клейста-Леонгарда в качестве своего интеллектуального предка.

Представление о том, что категориальная классификация неприменима для психиатрии, было выдвинуто почти сразу же. Это было одним из критических замечаний, выдвинутых против нозологии Крепелина. В 1894 г. Вильгельм Дильтей ввел различие между ”erklaren” (научное объяснение в терминах общих законов) и “verstehen” (понимание в контексте индивидуальной биографии), предположив, что психиатрия должна быть идиографической, а не номотетической. Антикатегориальный взгляд обрел популярность в ХХ в. вместе с распространением идей Мейера и психоанализа.

Концепция “психобиологии” Адольфа Мейера (1866-1950) и фрейдистский психоанализ концептуализировали психические расстройства как реакции личности на различные жизненные обстоятельства или как продукты бессознательных психических сил. Крепелиновский подход к диагнозам плохо сочетался с таким пониманием психопатологии, и это привело к полному игнорированию психиатрической классификации в психоаналитическом сообществе.

Начиная с середины XIX в. область медицинской статистики переживает бурный рост, обусловленный необходимостью составлять точные отчеты о госпитализациях и причинах смерти. Наиболее распространенные современные психиатрические нозологии, DSM и МКБ возникли именно на этой почве. В отличие от более ранних таксономий, эти системы были разработаны крупными организациями (что требовало консенсуса нескольких заинтересованных сторон) для решения прагматических задач. Другие современные таксономии, такие как PDM и RDoC были созданы для восполнения недостатков DSM и МКБ.

О необходимости создания единообразной международной классификации была заявлено на первом Международном Статистическом Конгрессе в 1853 г., первая международно признанная система была принята Международным Статистическим Институтом в 1893 г. Известная как Классификация Бертильона эта система неоднократно пересматривалась в 1900, 1910 и 1920 гг. Перечень диагнозов был в первую очередь предназначен для описания причин смерти, а психиатрические заболевания были помещены в раздел “Болезни нервной системы”.

В 1946 г. только что созданная Всемирная Организация Здравоохранения занялась международной медицинской классификацией и через два года опубликовала шестую редакцию системы, которая получила название МКБ. Появление МКБ-6 ознаменовало начало новой эры медицинской статистики, в ней была представлена комбинированная классификация заболеваемости и смертности для облегчения международного сотрудничества и приведения государственной отчетности к единообразию. Это была первая система, в которую был включен специальный раздел для психических расстройств. Основными подразделами были психозы, психоневротические расстройства и расстройства характера, поведения и интеллекта.

Главы МКБ-6 и МКБ-7, посвященные психическим расстройствам, были не более чем списком утвержденных названий психиатрических расстройств с кодовыми номерами. По просьбе британского правительства был подготовлен глоссарий терминов для использования в Великобритании вместе с МКБ-8. Обри Льюис (1900-1975), возглавивший подготовку глоссария, выступал за преимущественно описательный подход к психиатрической классификации, и его взгляды оказали огромное влияние на классификацию психических расстройств в МКБ-8, которая была введена в употребление в 1969 г. Британский Глоссарий, опубликованный в 1967 г., послужил образцом для глоссария к МКБ-8. МКБ-8 свела все психические расстройства в один раздел (многие органические психические расстройства ранее помещались в разные разделы), расширила несколько диагностических категорий, такие как расстройства личности и зависимости

В США первая национальная система кодирования данных психиатрических больниц была создана Американской Медико-Психологической Ассоциацией, которая совместно с Национальным Комитетом по Психической Гигиене опубликовала между 1918 и 1942 гг. несколько изданий “Статистического руководства”. Это руководство было затем пересмотрено, чтобы привести его в соответствие с психиатрическими кодами, принятыми в новой национальной медицинской номенклатуре “Стандартная классифицированная номенклатура болезней”, опубликованной в 1933 г. и пересмотренной дважды.

Эти классификации предназначались главным образом для государственных больниц. Во время и после Второй мировой войны психиатры, работавшие с военнослужащими и ветеранами, поняли, что существующая номенклатура им не подходит. Уильям Меннингер составил классификацию, названную “Medical 203”, которая была принята вооруженными силами. Номенклатура в значительной степени опиралась на фрейдистские и мейеровские принципы, причем ее подавляющая часть была посвящена различным реакциям, и только небольшой раздел в конце посвящен умственной отсталости, психотическим расстройствам и аффективным расстройствам.

Таким образом, к концу 1940 гг. в ходу было несколько классификаций болезней, когда Американская Психиатрическая Ассоциация составила новый справочник, призванный вытеснить все остальные – “Руководство по диагностике и статистике” (DSM). Психические расстройства разделены в нем на две большие группы, в зависимости от этиологии (неврологические и первичные психиатрические).

Первая группа состояла из психоневрологических проявлений неврологических состояний, деменций, умственной отсталости, а вторая группа состояла из психиатрических нарушений, которые были концептуализированы в терминах мейеровского учения о реакциях, аналогично системе “Medical 203”. Психотические расстройства разделялись на инволюционный психоз, маниакально-депрессивную болезнь, депрессивную болезнь, подтипы шизофрении и паранойи. DSM-2, выпущенный в 1968 г., составлялся с целью привести классификацию в соответствие с МКБ-8 и в значительной степени продолжил нозологию DSM-1.

Первые DSM иногда считают системами, созданными под влиянием психодинамической традиции, но все чаще признается, что эти руководства носили более эклектичный характер и были ближе к европейской психиатрии, чем это признавалось ранее.

В середине ХХ в. психиатрическая нозология находилась в постоянном движении, а взгляды практикующих врачей сильно различались. Эрвин Штенгель, которому ВОЗ поручила составить обзор существующих психиатрических классификаций, отметил в своем докладе 1958 г.: “В последнее время отношение многих психиатров к общепринятому типу классификации стало двойственным, если не циничным”.

Такое отношение к нозологии усилилось, благодаря научным исследованиям, которые продемонстрировали проблематически низкую надежность психиатрических диагнозов и подчеркнули необходимость поставить психиатрическую нозологию на более устойчивую основу. Исследования также высветили настораживающие расхождения в международной диагностической практике.

С DSM-3 начался новый этап в истории изучения психических расстройств, на котором описательная, операциональная диагностика стала основой для исследований и практики.

Система DSM-3 основывалась на описаниях клинических проявлений, которые, как предполагалось, могут быть однозначно распознаны психиатрами, независимо от их теоретических предпочтений в вопросах этиологии психических расстройств. Атеоретическая позиция прагматически обосновывалась тем, что по научным и практическим причинам не следует опираться на этиологические теории. В том, что не касается этиологии, DSM-3 и его преемники имеют глубокое теоретическое обоснование. С опорой на критерии Фейнера, предложенные в 1972 г., DSM-3 перечисляет операциональные критерии для диагностических категорий. Заинтересованность в создании надежного диагностической системы проявлялась в DSM-2 и в предыдущих руководствах, но акцент на операциональных критериях был новым. Ожидалось, что, в соответствии с идеями Крепелина, повышение надежности диагностики откроет путь к усилению валидности.

DSM-3 впервые содержал определение психического расстройства – “Клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, который ассоциируется с дистрессом или утратой трудоспособности”. Отчасти появление такого определения можно объяснить разногласиями, возникшими вокруг удаления из DSM гомосексуализма по причине отсутствия дистресса и снижения функциональности.

Роберт Спитцер, руководитель группы, работавшей над DSM-3, хотел определить психические расстройства как “подмножество медицинских расстройств”; но это утверждение не было включено в текст из-за сильного противодействия, особенно со стороны Американской Психологической Ассоциации.

DSM-3 неявно утверждал существование отдельных болезней и, поступая таким образом, авторы DSM-3, как и Крепелин, ориентировались на внутреннюю медицину как на образец классификации и этиологии, рождающейся в качестве идеального плода этой классификации. Сочетанием атеоретичности с принятием неокрепелиновского подхода объясняется тот любопытный факт, что DSM-3 приветствовалась как “биологическая революция”, несмотря на то что она явно обходила проблему этиологии.

Разработчики DSM-5 надеялись на то, что новая редакция обеспечит сдвиг “парадигмы” в сторону этиологически обоснованных диагнозов, что было конечной целью неокрепелиновского DSM-3. Вскоре стало очевидно, что наука еще не созрела для такого сдвига парадигмы, и DSM-5 в результате оказался довольно консервативным документом, несмотря на споры вокруг него.

Разработчики DSM-5 хотели интегрировать дименсиональный подход в свою нозологию; однако существовали значительные разногласия относительно того, к чему это приведет. В конце концов DSM-5 включил мягкие версии дименсиональности, подчеркнув, что диагностические категории расположены на спектре. Становится все более очевидным, что в комплексной этиологии психических расстройств не будет каких-либо простых решений вопросов нозологии; более того, надежность остается проблемой для многих диагнозов.

Накапливается все больше данных о том, что категории DSM не соотносятся с генетическими и нейробиологическими конструкциями, и растет озабоченность тем фактом, что опора на категории DSM препятствует развитию патофизиологического понимания психических расстройств. В 2009 г. в США стартовала разработка новой трансдиагностической исследовательской парадигмы – Исследовательские критерии доменов (RDoC). RDoC концептуализировал психические заболевания как расстройства нервных цепей, предполагая, что клиническая неврология и генетика снабдят биологическими данными необходимыми для создания будущих нозологий.

RDoC в своей первоначальной форме придал привилегированное значение нейронным цепям. Значение, придаваемое нейронным цепям, было несколько ослаблено в последующие годы в ответ на критику, осуждавшую RDoC за “нейронный редукционизм”.

В RDoC единицы измерения (от генов до психосоциальных факторов) применяются в нескольких нейропсихологических доменах – системы отрицательной валентности, положительной валентности, когнитивные системы, социальные процессы, системы возбуждения и регуляции, сенсомоторные системы. Каждый домен подразделяется на конструкты; например, системы положительной валентности включают в себя конструкты реагирования на вознаграждение, обучения и оценки.

RDoC вызвал огромный интерес в научном сообществе, но более чем десятилетие спустя результаты этого проекта все еще не видны. RDoC может быть раскритикован как “мифология мозга”, аналогично той критике, с которой столкнулась нозология Вернике, основанная на церебральной локализации. RDoc по-прежнему является перспективной основой для исследований. Хотя любые выводы о влиянии RDoC на будущую психиатрическую нозологию преждевременны, предварительные результаты говорят о том, что оптимистические ожидания следовало бы значительно умерить.

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник: Awais Aftab & Elizabeth Ryznar (2020): Conceptual and historical evolution of psychiatric nosology, International Review of Psychiatry