Диагностика разрушения черепа от ударов и падений

Что такое перелом основания черепа

Перелом основания черепа – это очень тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ), при которой ломается одна из костей, входящих в основание черепа: затылочная, клиновидная, височная или решетчатая, либо несколько из них. Причиной такого повреждения обычно становится значительное по силе воздействие: это может быть ДТП, падение навзничь с высоты, прямой удар чем-то тяжелым по голове или по лицу в область нижней челюсти.

Перелом костей основания черепа составляет 4% от количества диагностируемых черепно-мозговых травм. Также возможно сочетание переломов основания и свода черепа, которое встречается у 50-60% пациентов с данной травмой.

Выживаемость при переломе черепа

Решающее значение имеет то, насколько быстро и грамотно оказана первая помощь при переломе и проведена госпитализация с последующими медицинскими мероприятиями. ЧМТ часто сопровождаются обильными кровотечениями, которые могут привести к смерти в первые часы после получения травмы или стать причиной продолжительной комы, прогноз при которой крайне неблагоприятен. В этом случае велика вероятность пожизненной инвалидности, когда нарушены основные жизненные функции и серьезно страдает интеллект.

При переломах без смещения, единичных трещинах, не требующих оперативного вмешательства, прогноз относительно благоприятный.

Смертность при переломах костей основания черепа составляет от 24 до 52%, в зависимости от тяжести и сложности травмы и её последующих осложнений.

Перелом черепа: методы диагностики

Диагностика проводится комплексно и включает в себя такие мероприятия:

• Врачебный осмотр и сбор жалоб больного. Во время осмотра врач оценивает общее состояние пострадавшего, реакцию зрачков, замеряет пульс и артериальное давление. Также оценивается положение языка и симметричность челюстей больного. Проводится исследование неврологических реакций;
• Выполняется рентген черепа в двух проекциях;
• Проводится компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

В крайне тяжелых случаях, когда провести полноценную диагностику невозможно, лечение больного назначается исходя из имеющихся внешних признаков патологии.

Признаки и симптомы перелома черепа

Симптомы зависят от тяжести, локализации перелома и степени повреждения структур мозга. Потеря сознания может иметь любые формы, от кратковременного обморока в момент получения травмы до длительной комы. Нарушения сознания тем сильнее, чем тяжелее повреждение, но при внутричерепной гематоме может наблюдаться период просветления, предшествующий потере сознания, который не стоит принимать за отсутствие или легкость травмы.

К общим признакам перелома относятся:

• Распирающие головные боли вследствие развивающегося отека мозга;
• Рвота, аспирация рвотной массы или произвольное затекание в легкие содержимого желудка;
• Симметричные двусторонние кровоизлияния вокруг глаз в виде «очков»;
• Разный диаметр и отсутствие реакции зрачков;
• Нарушения дыхания и кровообращения в случае сдавливания ствола мозга;
• Истечение ликвора (цереброспинальной жидкости), смешанного с кровью, из носа и (или) ушей;
• Нарушения сердечной деятельности: аритмия, тахикардия, брадикардия, повышенное или низкое артериальное давление;
• Возбуждение либо обездвиженность;
• Спутанность сознания;
• Непроизвольное мочеиспускание.

Переломы пирамиды височной кости могут быть продольными, поперечными, диагональными. При продольных разломах поражается среднее и внутреннее ухо и канал лицевого нерва. Симптомы: кровотечение из уха и выделение ликвора из-за разрыва барабанной перепонки, кровоизлияния в зоне височной мышцы и за ухом, частичная потеря слуха. Кровотечение усиливается при поворотах головы, поэтому делать это категорически запрещено.

Для поперечного перелома височной кости характерны полная потеря слуха, нарушения в работе вестибулярного аппарата, паралич лицевого нерва, потеря вкусовых ощущений.

• Клинические признаки перелома передней ямки: носовое кровотечение, назальная ликворея (выделение цереброспинальной жидкости через нос), кровоизлияния вокруг глазниц и под конъюнктиву. Кровоподтеки проступают на 2-3 день после травмы, что принципиально отличает их от обычных синяков, появляющихся вследствие прямых ударов по лицу. Иногда возникает так называемая подкожная эмфизема: при повреждении ячеек решетчатой кости в подкожную клетчатку проникает воздух, из-за чего на коже образуются пузыри.
• Клинические признаки перелома средней черепной ямки: одностороннее ушное кровотечение; резкое снижение слуха или полная глухота; выделение ликвора из-за разрыва барабанной перепонки, нарушений функций лицевого нерва, кровоподтеки в зоне височной мышцы и за ухом; частичная потеря вкусовых ощущений. На долю переломов средней ямки приходится 70% травм основания черепа.
• Клинические признаки перелома задней черепной ямки: одновременное поражение слухового, лицевого и отводящего нервов; кровоподтеки за ушами с одной или обеих сторон; при ущемлении или разрыве каудальных нервов парализуется язык, небо, гортань и нарушается функционирование жизненно важных органов.
• Для переломов основания черепа также характерны поражения обонятельного или зрительного нерва. При таких переломах происходит разрыв мозговой оболочки, в результате чего через носовую и ротовую полости, среднее ухо или глазницу формируется канал сообщения между мозговым веществом и внешней средой. Особенно опасны в этом плане осколочные переломы: отломки костей могут травмировать артерии и вены. Сообщение с внешней средой делает мозг открытым для проникновения инфекций и микробов и может привести к развитию энцефалита, менингита или абсцесса мозга.

Характеристика различных видов переломов черепа

Механизмы получения перелома основания черепа бывают двух видов: прямой и непрямой. При прямом переломе кость ломается в месте получения удара. Если удар большой силы – кость (или ее осколки) вдавливаются внутрь и могут повредить оболочку головного мозга.

Непрямой перелом происходит из-за воздействия других костей, когда сила удара передается из другой части тела (таза, ног, позвоночника). Например, при падении первоначально удар получают ноги, затем по позвоночнику сила удара переходит на основание черепа.

В зависимости от характера травмы, месту её расположения и тяжести повреждения различают три основных вида:

• Оскольчатый перелом. Самый сложный, поскольку осколки кости могут повредить мозговые оболочки, сосуды;
• вдавленный перелом. Также опасен, поскольку повреждённые кости вдавливаются внутрь черепа, что может привести к повреждению или размозжению мозга;
• линейный перелом. На снимке выглядит тонкой линией. При этом виде травмы не происходит смещения костей, но возможно повреждение сосудов и развитие гематом.

В зависимости от места полученной травмы различают перелом передней, средней и задней черепной ямки. Наиболее распространённые их них (до 50%) приходятся на среднюю часть черепной ямки. Они бывают косыми, поперечными или продольными.

При переломах пирамиды височной кости наиболее распространенными являются продольные трещины, появляющиеся в результате удара в затылочную область. Они приводят к поражениям среднего или внутреннего уха, лицевого нерва. Как правило, сопровождаются потерей слуха, проблемами с координацией движения; возможен паралич лицевого нерва и потеря вкусовых ощущений на 2/3 части языка.

Перелом передней части черепной ямки часто сопровождается кровотечением из носа, а также кровоподтёками вокруг глаз (нижнее и верхнее веко), которые проявляются через 2-3 дня после получения травмы, а не сразу, как при прямых ударах. В некоторых случаях возможно образование подкожной эмфиземы (вздутия), особенно при трещинах, проходящих через воздухоносные пазухи.

Переломы задней черепной ямки обычно бывают продольными и идут от чешуи затылочной ямки к большому затылочному или яремному отверстию. Для них характерны кровоподтёки у сосцевидного отростка и поражение слухового, отводящего или лицевого нервов.

Перелом в зоне большого затылочного отверстия. Отмечается повреждение каудальной группы нервов, появляется бульбарная симптоматика, возможно нарушение функций основных органов жизнедеятельности.

Первая помощь при переломе черепа

При подозрениях на перелом нужно немедленно вызывать «скорую помощь». Если состояние пострадавшего удовлетворительное и он находится в сознании, то его следует уложить на спину (без подушки), обездвижить и зафиксировать голову и верхнюю часть тела, на рану наложить антисептическую повязку. В случае задержки госпитализации можно прикладывать к голове сухой лед. Если нет проблем с дыханием, можно дать пострадавшему димедрол или анальгин.

В бессознательном состоянии пострадавшего нужно уложить на спину в положении полуоборота и немного повернуть голову на бок, чтобы в случае рвоты избежать аспирации, расстегнуть тесную одежду, снять имеющиеся очки, зубные протезу, бижутерию. Для фиксации тела под одну сторону туловища подложить валик из одежды или одеяла.

При острых дыхательных расстройствах делается искусственное дыхание через маску. Вводятся сердечно-сосудистые препараты (сульфокамфокаин, кордиамин), раствор глюкозы, лазикс. При обильных кровотечениях и резком падении давления лазикс заменяется на внутривенное введение полиглюкина или желатиноля. При двигательном возбуждении внутримышечно вводится раствор супрастина.

Применять обезболивающие препараты следует с осторожностью, так как это может осложнить кровотечение. Использование наркотических обезболивающих противопоказано, они усугубляют дыхательные расстройства.

Первая помощь пострадавшему

От того, насколько своевременно и правильно была оказана первая помощь, зависит жизнь пострадавшего:

• До приезда скорой помощи пострадавшему нужно придать безопасное положение. Если человек находится в сознании, его нужно уложить на спину,
• Если же пострадавший недоступен продуктивному контакту, ему необходимо придать стабильное боковое положение, чтобы в случае рвоты не произошло захлебывания или западения языка. Важно, чтобы человек лежал на жесткой поверхности. Ни в коем случае не подкладывайте под голову подушки, мягкие валики и т.д.,
• Далее нужно проверить проходимость дыхательных путей потерпевшего. При необходимости ротовую полость нужно очистить от сгустков крови, слизи, инородных тел (например, зубных протезов) и т.д. В противном случае может произойти аспирация (заглатывание),
• Следующее мероприятие – это наложение асептической повязки. Делать это нужно очень осторожно, чтобы не вызвать смещения костных отломков. Самый безопасный вариант – прикрыть рану чистой салфеткой,
• До приезда скорой помощи нельзя давать пострадавшему обезболивающие препараты. Можно осторожно приложить к голове мешок со льдом, завёрнутый в полотенце.

Классификация переломов основания черепа

Переломы различаются:

• По одноименным поврежденным костям;
• По черепным ямкам внутренней поверхности черепа: передней, средней и задней;
• По отношению к внешней среде;
• По наличию или отсутствию смещения костей.

Затылочная и клиновидная кости входят в состав мозгового отдела черепа. Височные кости формируют свод черепа и вмещают органы слуха: в пирамиде височной кости находится барабанная полость и внутреннее ухо. Передняя ямка образована лобной костью, пластинкой решетчатой кости, отделена от средней краями клиновидной кости. Средняя ямка образована клиновидной и височной костями. Задняя ямка образована затылочной костью, задней частью клиновидной кости.

Переломы без смещения относятся к открытым ЧМТ и имеют благоприятный прогноз. Если перелом сопровождается потерей крови или вытеканием цереброспинальной жидкости, он считается открытой ЧМТ проникающего типа.

Лечение перелома черепа

Для точной и подробной диагностики травмы применяется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). В зависимости от тяжести и сложности повреждения лечение может быть консервативным или оперативным.

Консервативное лечение

Консервативные методы показаны при травмах легкой и средней степени тяжести, когда можно устранить ликворею безоперационным путем.

Необходимо соблюдать строгий постельный режим, голова должна находиться в возвышенном положении – это способствует уменьшению выделения ликвора. Лечение включает дегидратационную терапию (направленную на уменьшение содержание жидкости в органах), с этой целью раз в 2-3 дня осуществляются люмбальные пункции (взятие спинномозговой жидкости из спинного мозга на уровне поясницы), параллельно проводятся субарахноидальные инсуфляции (введение в субарахноидальное пространство спинного мозга) такого же количества кислорода. Также используются препараты, понижающие выработку ликвора – диуретики диакарб, лазикс.

Физические нагрузки ограничиваются на полгода. Пострадавший должен состоять на учете у травматолога и невролога, наблюдаться у отоларинголога и окулиста.

Особое внимание должно уделяться предупреждению внутричерепных осложнений гнойного характера. С этой целью проводятся санации носоглотки, ротовой полости и среднего уха с применением антибиотиков. При наличии гнойных осложнений внутримышечные или внутривенные инъекции дополняется введением антибиотиков в эпидуральное пространство (эндолюмбальным). Для этого используются канамицин, левомицетин, мономицин, полимиксин. Также эндолюмбальное введение канамицина проводится через 2 дня после прекращения ликвореи. Лучше всего подбор препарата осуществляется при помощи посева на флору спинномозговой жидкости или мазка, взятого со слизистой носа.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство необходимо в следующих случаях:

• Выявление многооскольчатого перелома;
• Повреждение или сдавливание структур головного мозга;
• Истечение цереброспинальной жидкости через нос, которое не получается остановить консервативными методами;
• Рецидивы гнойных осложнений.

Оперативное лечение применяется при наличии кровотечения, гематомы или обломков костей, которые могут представлять прямую угрозу жизни. В этом случае проводится трепанация (вскрытие) черепа, а после операции дефект костной ткани закрывается удаленной костью или специальной пластиной (в большинстве случаев). Затем следует длительная реабилитация.

По теме: 12 народных способов для домашнего лечения

Переломы костей черепа

В острой стадии лечение обычно консервативное. Оно заключается в повторных люмбальных пункциях (или люмбальном дренаже), дегидратационной терапии, профилактическом применении антибиотиков. В значительном числе случаев таким путем удается справляться с ликвореей.

Однако у части больных истечение цереброспинальной жидкости продолжается спустя недели и месяцы после травмы и может явиться причиной повторных менингитов. В этих случаях возникают показания для хирургического устранения ликворных фистул. Перед операцией необходимо точно установить расположение фистулы. Это может быть осуществлено путем радиоизотопного исследования с введением в цереброспинальную жидкость радиоактивных препаратов или с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, особенно если эти исследования сочетаются с введением в цереброспинальную жидкость специальных контрастных веществ.

При назальной ликворее обычно используется трепанация лобной области. Подход к месту расположения ликворной фистулы может осуществляться как экстра-, так и интрадурально. Необходимо тщательно закрыть дефект твердой мозговой оболочки путем ушивания или пластики с помощью апоневроза или фасции.

Костный дефект обычно закрывается куском мышцы.

Если источником ликво реи является повреждение стенки клиновидной пазухи, обычно используется трансназальный подход с тампонадой пазухи мышцей и гемостатической губкой.

При трещинах костей основания черепа, проходящих через воздухоносные полости, помимо истечения цереброспинальной жидкости, возможно поступление воздуха в полость черепа. Этот феномен называется пневмоцефалией. Причиной является возникновение своеобразного клапанного механизма: с каждым вдохом из придаточных пазух носа в полость черепа поступает некоторое количество воздуха, обратно он выйти не может, поскольку при выдохе листки разорванной слизистой или твердой мозговой оболочки слипаются. В результате в черепе над полушариями мозга может скопиться огромное количество воздуха, возникают симптомы повышения внутричерепного давления и дислокации мозга с быстрым ухудшением состояния больного. Скопившийся в черепе воздух может быть удален с помощью пункции через фрезевое отверстие. В редких случаях возникает необходимость в хирургическом закрытии фистулы аналогично тому, как это делается при ликворее.

При переломах основания черепа, проходящих через канал зрительного нерва, может возникнуть слепота вследствие ушиба или сдавления нерва гематомой. В этих случаях бывает оправданным интракраниальное вмешательство со вскрытием канала и декомпрессией зрительного нерва.

Краниопластика. Последствиями черепно-мозговой травмы могут быть разнообразные, нередко обширные дефекты черепа. Они возникают в результате оскольчатых переломов; при невозможности сохранить костный лоскут из-за высокого внутричерепного давления и пролабирования мозга в операционную рану. Причиной костных дефектов может быть остеомиелит в случае инфицирования раны.

Больные с большими костными дефектами реагируют на изменение атмосферного давления. Развитие рубцово-спаечного процесса по краям костного дефекта может стать причиной болевых синдромов. Кроме того, всегда существует опасность повреждения не защищенных костью областей мозга. Важны и косметические факторы, особенно при лобно-базальных дефектах.

Эти причины обосновывают показания для краниопластики.

Дефекты в конвекситальных отделах черепа могут быть закрыты с помощью протезов, сделанных из быстротвердеющей пластмассы – стиракрила, галакоста. Пока этот полимер находится в полужидком состоянии, из него формируется пластинка, соответствующая дефекту черепа. Для избежания скопления крови и экссудата между твердой мозговой оболочкой и пластмассо вой пластинко й в последней делается несколько отверстий. Трансплантат прочно фиксируется швами к краям дефекта. Для закрытия костных дефектов применяют также танталовые пластины и сетку.

В последнее время для краниопластики используется кость самого больного. С этой целью обнажается симметричный участок черепа и выпиливается фрагмент кости, по размеру соответствующий костному дефекту. С помощью специальных осциллирующих пил костный лоскут расслаивается на две пластины. Одна из них укладывается на место, другая используется для закрытия костного дефекта.

Хороший косметический эффект может быть получен при применении для краниопластики специально обработанной трупной кости, однако в последнее время от использования этого метода воздерживаются из-за риски инфицирования вирусом медленных инфекций.

Наиболее сложна краниопластика при парабазальных повреждениях, включающих лобные пазухи, стенки глазницы. В этих случаях необходима сложная операция по реконструкции черепа. До операции должны быть тщательно изучены распространенность и конфигурац ия костных повреждении. Большую помощь при этом может оказать объемная реконструкция черепа и мягких тканей головы с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Для восстановления нормальной конфигурации черепа в этих случаях используются собственные кости черепа и пластические материалы.