Классификация
Субдуральные гематомы классифицируют по скорости развития клинических признаков. Существуют следующие виды кровоизлияний:
- острая субдуральная гематома: проявления возникают на протяжении семидесяти двух часов от момента нанесения травмы;
- подострая субдуральная гематома определяется при развитии симптомов в течение четырех – четырнадцати лет после травмы;
- хроническая субдуральная гематома охарактеризована появлением симптоматики через несколько недель или месяцев после получения травмы (обычно больше трех недель).
Подострые и хронические типы кровоизлияний образуются чаще как результат повреждения сосудов под влиянием различных факторов; острые – как итог черепно-мозговой травмы. Субдуральное кровоизлияние с одинаковой частотой возникает как на стороне травмы, так и на противоположной по биомеаническому принципу противоудара (головной мозг смещается в сторону, противоположную удару и может травмироваться, столкнувшись с костным черепом с противоположной стороны).
Диагностика и лечение
Чтобы правильно диагностировать заболевание специалисты назначают целый ряд исследований, и особенно важно сделать магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию. По результатам обследования будет принято решение о необходимости госпитализации больного и выбора схемы эффективного лечения хронической субдуральной гематомы головного мозга. Чаще всего, учитывая особенности заболевания, необходимости в удалении всей гематомы нет, так как достаточно через трефинационное отверстие выполнить дренирования трети жидкости, а оставшаяся ее часть исчезнет сама, но для этого должно пройти не 1,5-2 месяца.
Помимо операционного вмешательства существует возможность консервативного лечения заболевания, но чаще всего ждать хороших результатов от такого лечения не приходится. Консервативное лечение предполагает использование противоотечных препаратов и препаратов, улучшающих кровообращение, также могут назначаться препараты, улучшающие метаболизм, обезболивающие и противорвотные препараты. Реабилитация после хронической субдуральной гематомы головного мозга происходит в отделении интенсивной терапии, при этом выздоровление проходит лучше при хорошем уходе, а риск повторного кровоизлияния снижается при ограничении физических нагрузок.
Симптомы
Симптомы субдуральной гематомы, чрезвычайно вариабельны. Проявления гематомы обусловлены локальными, общемозговыми и стволовыми нарушениями. Характерен «светлый» промежуток – временного отрезка сразу после нанесения травмы, когда проявления отсутствуют. Длительность «светлого» промежутка может колебаться от минут и часов до нескольких суток. При хронических формах этот период может составлять месяцы или годы.
Для субдуральных гематом характерна волнообразность течения, при этом иные пациенты могут внезапно впасть в коматозное состояние.
Очаговые симптомы зависят от локализации кровоизлияния, общемозговые – от ее объема и величины сдавления головного мозга, стволовые симптомы – от характера поражения ствола мозга и от процента его вклинения в затылочное отверстие.
Прогноз жизни
Прогноз жизни при хронической субдуральной гематоме зависит от своевременности обращения за медицинской помощи. Тяжелые последствия наблюдаются преимущественно у пациентов пожилого возраста. Летальные случаи возникают не только из-за наличия самой гематомы, но также на фоне травматического воздействия на ткани головного мозга. Возможно возникновение отека, церебральных ишемических процессов, дислокации структур мозга.
После хирургического лечения необходимо установить строгий контроль за состоянием пациента. В первые часы после оперативного вмешательства возможно возникновение церебрального отека.
Операция при хроническая гематоме является одним из наиболее эффективных методов лечения. Консервативная терапия применяется в качестве дополнительного способы оказания помощи пациенту. В клинике Медси успешно проводят нейрохирургические операции при подобных состояниях.
Варианты течения заболевания
Различают три основных варианта клинической картины субдуральных кровоизлияний:
- Классическая клиника. Изменение состояния сознания происходит в три фазы: потеря сознания на момент травмы, четкий «светлый» промежуток, повторная утрата сознания. В период восстановления больной сообщает о сильных головных болях, тошноте, головокружении, возможна потеря памяти. Очаговая симптоматика проявляет себя позже, в период углубления оглушения. Тогда же происходит резкое усиление головной боли, развивается рвота.
Очаговые симптомы: чаще всего это мидриаз, расстройства чувствительности, контралатеральная пирамидная недостаточность (недостаточность функционирования мозга, отображающаяся на противоположной стороне от стороны поражения).
Из стволовой симптоматики
: вторичный стволовый синдром (урежение частоты сердечных сокращений, нарушение функции дыхания, тонические судороги).Трехфазность клиники привычнее для подострой формы, нежели для острой. В этих случаях возможно появление эйфории, снижения критики к своему состоянию.
- Вариант со стертой картиной «светлого» промежутка. Первичная потеря сознания может достигать степени комы. Четко выражена стволовая и очаговая симптоматика. Затем происходит частичное восстановление сознания (обычно до оглушения). Через некоторое время больной вновь впадает в сопор или кому, углубляются нарушения жизненно-важных функций. Могут развиться эпилептические припадки, нарастает гемипарез.
- Вариант без «светлого» промежутка. Встречается при множественных, тяжелых травмах головного мозга. Пациент находится в сопорозном состоянии или в коме. Моменты прояснения сознания либо стерты, либо отсутствуют, положительной динамики практически не отмечается.
Общее описание
Субдуральное кровоизлияние (острое) нетравматическое (I62.0) — это внезапно возникающее кровоизлияние под твердую мозговую оболочку.
Распространенность: 12 на 100 тысяч человек. Чаще происходит у мужчин (70%) в возрасте старше 40 лет.
Факторами риска субдурального кровоизлияния являются артериальная гипертензия, атеросклероз, курение, злоупотребление алкоголем, физическое или эмоциональное перенапряжение. Кровоизлияние происходит на фоне патологии сосудов головного мозга, при заболеваниях крови, приеме препаратов, влияющих на свертываемость крови.
Последствия субдуральной гематомы
Возникновение субдурального кровоизлияния сопровождается быстрым смещением мозга и ущемлением его стволовых структур. Субдуральная гематома обычно развивается на фоне тяжелых повреждений черепа и мозга, поэтому прогностически неблагоприятна.
Исход и последствия субдуральной гематомы головного мозга зависят от скорости распознавания кровоизлияния и грамотно выбранной методики лечения. В основе прогноза лежат и другие факторы: возраст пациента, объем кровоизлияния, соматическое утяжеление. Статистика на сегодня говорит о высокой летальности среди таких больных и инвалидизации среди выживших.
Симптомы и причины возникновения гематом
Хроническая субдуральная гематома может иметь разные размеры, от чего и зависит, в первую очередь, схема лечения и процент положительного исхода. Малые гематомы размером до 50 миллиметров рассасываются в результате медикаментозного лечения, несколько усложняется лечение гематом среднего размера (до 100 мм), и здесь многое зависит от расположения очага заболевания. Серьезные же последствия чаще всего наступают при гематоме крупных размеров. К слову сказать, в отличие от острой фазы, диагностика хронической субдуральной гематомы головного мозга производится редко, так как встречается заболевание довольно редко.
Симптомы хронической субдуральной гематомы головного мозга проявляются только на третью неделю после получения травмы, хотя не редко такое заболевание диагностируют у младенцев, но чаще всего оно диагностируется у людей среднего и пожилого возраста. Как правило, это результат травмы или удара в область головы, нередко подобные травмы получают при неправильном обращении с младенцем, например, при его подкидывании. Что касается хронической формы заболевания, то она возникает при многократных травмах головы, как правило. Следует также упомянуть предрасполагающие факторы заболевания, такие как онкологические новообразования в мозге, проблемы с сосудами, атрофия мозга, воспалительные заболевания сосудов и даже вредные привычки.
Операция на хроническую субдуральную гематому назначается только после проведения исследования и очной консультации нейро-хирурга, а лечение заболевания, в числе прочих патологий головного мозга, проводят в институте им. Бурденко. Поводом для обращения в медицинское учреждение может стать головная боль и тошнота – первые симптомы ХСГ, часто также возникает сильная рвота и повышается артериальное давление.
Лечение
Производится консервативным способом или хирургическим путем, в зависимости от ее вида, объема, а также индивидуальных особенностей пациента. При острой форме чаще показано удаление субдуральной гематомы. Обнаружение смещения и сдавливания мозговых структур – стимул к операции в максимально короткие сроки от момента нанесения травмы (или разрыва сосуда).
а) При МРТ без контрастирования на снимке определяются очаги скопления жидкости указанные белыми стрелками — подострые субдуральные гематомы. б) При МРТ визуализируются очаги повышенной интенсивности сигнала (указаны стрелками белого цвета), а также очаги пониженной интенсивности МРТ-сигнала (указаны черными стрелками), данные признаки характерны для острых субдуральных гематом.
Абсолютным показанием для оперативного лечения субдуральной гематомы является толщина скопившейся крови более одного сантиметра, определяемая на визуализирующем исследовании (МСКТ, МРТ). Послеоперационный период должен сопровождаться поддерживанием жизненных функций, контролем внутричерепного давления.
Операция показана и при подостром субдуральном кровоизлиянии, если отмечается усиление очаговой симптоматики, появление признаков внутричерепной гипертензии.
Способы лечения хронической субдуральной гематомы
Для проведения терапии при хронической субдуральной гематомы рекомендуется проведения хирургического вмешательства. Медикаментозными средствами убрать возникшую капсулу невозможно.
Рекомендуется проводить костнопластическую трепанацию черепа, как один из видов минимально инвазивной нейрохирургии. Образование с жидкостью необходимо опустошить на 30 процентов. После этого в течении 1,5-2 месяцев организм самостоятельно выведет остатки скопившейся крови. Остатки ХСГ могут после операции самостоятельно разрушиться. Для этого не используются методики консервативной терапии.
Если больной своевременно обратился за помощью в медицинское учреждение, прогноз лечения вполне благоприятный. В случае, когда помощь была предоставлена с опозданием, существует риск появления необратимых повреждений мозга. В наиболее сложных ситуации также возможен летальный исход. Это происходит либо при слишком быстром увеличении капсулы, либо при продолжительном игнорировании больным своих же симптомов.
Клиническая картина
Симптомы появляются одномоментно в период бодрствования. Одновременно с нарушением сознания нарастают симптомы болезни в течение нескольких часов, дней. Субдуральное кровоизлияние проявляется внезапной интенсивной головной болью, рвотой, слабостью/онемением в одной половине тела. Могут быть выражены сонливость или возбуждение, судороги в конечностях, снижение памяти, повышение артериального давления.
При неврологическом осмотре пациента выявляют психомотороное возбуждение (50%), нарушение сознания (80%), общемозговой синдром (90%), фокальные/генерализованные судороги (35%), гомолатеральный мидриаз (40%), нистагм (35%), офтальмоплегию (15%), контралатеральный гемипарез/гемигипестезию (40%), амнезию (10%). Брадикардия отмечается в 40% случаев, нарушение ритма дыхания — в 20%.
Как лечить субдуральная гематома?
Лечение субдуральных гематом может проводиться по консервативной и хирургической методике. Выбор тактики определяется в индивидуальном порядке с учетом объема гематомы, фазы ее развития и состояния больного.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению субдуральных гематом оказываются:
- острая субдуральная гематома, вызывающая сдавливание и смещение мозга; чем раньше удалена субдуральная гематома, тем благоприятнее прогноз на выздоровление;
- подострая субдуральная гематома при нарастании очаговой симптоматики и/или признаках внутричерепной гипертензии.
Любые другие обстоятельства могут быть основанием для операции лишь на усмотрение лечащего врача с учетом совокупности клинических и рентгенологических данных.
Медикаментозное лечение субдуральной гематомы актуально:
- для пострадавших в ясном сознании:
- при толщине гематомы менее 10 мм,
- при смещении срединных структур не более 3 мм,
- без сдавливания базальных цистерн;
Резорбция плоскостной субдуральной гематомы, как правило, происходит в течение месяца.
В некоторых случаях вокруг гематомы образуется капсула, а значит, происходит хронизация процесса. Если динамическое наблюдение указывает на ухудшение состояния больного или нарастание головных болей, происходит застой на глазном дне, это оказывается показанием для хирургического вмешательства, а точнее для закрытого наружного дренирования.
