Схематическое изображение гематомы головного мозга, расположенной над твердой оболочкой последнего (эпидуральной) Внутричерепное кровоизлияние – серьезная патология, требующая скорейшей помощи профильных специалистов. Опасность гематомы состоит в том, что она нарушает кровоснабжение головного мозга и повреждает нервную ткань из-за локального давления. Патология в случаях позднего обращения за медицинской помощью или неадекватного лечения приводит к смещению структур органа вследствие повышения внутричерепного давления, что является серьезной угрозой жизни человека. Коварность недуга в том, что иногда симптомы могут проявиться не сразу, а драгоценное время будет упущено. При отрицательной динамике развития кровоизлияния пациент имеет большие шансы умереть, несмотря на грамотное лечение, проведенное в полном объеме. Гематома головного мозга вызывает сильную боль. По мере нарастания внутричерепного давления присоединяются тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги, появляются очаговые неврологические симптомы (изменяется размер зрачков, развиваются парезы, нарушения чувствительности, повышаются рефлексы, манифестируют патологические знаки и др.). Отрицательная динамика течения внутричерепных гематом характеризуется коматозным состоянием, нарушениями работы сердечно-сосудистой системы и остановкой дыхания. Часто точная диагностика локализации патологического процесса бывает затруднена из-за быстрого изменения объема крови в очаге повреждения после травмы головы. Основной метод, используемый врачами для быстрой и информативной оценки сосотяния головного мозга – компьютерная томография. Существует несколько классификаций кровоизлияний в зависимости от локализации, источника и сроков процесса. Благодаря КТ удается определить характер гематомы головного мозга, степень давности патологии и вовлеченность окружающих тканей. МРТ позволяет увидеть очень тяжелые повреждения аксонов нервных клеток или оценить процессы восстановления в отдаленном периоде травматической болезни. Использование МРТ дает возможность дифференцировать ишемический и геморрагический инсульты, когда не до конца ясно — есть ли гематома в полости черепа.
Покажет ли МРТ головного мозга гематому?
Визуализация патологического процесса в мозге зависит от сроков после травм головы. При проведении МРТ в период от 24 до 72 часов с момента разрыва сосуда гематома не видна (ложно отрицательный результат). В первые сутки образования кровоизлияния для определения масштабов повреждения тканей и костных структур выполняют компьютерную томографию. Благодаря исследованию удается рассмотреть компоненты черепа, ушибы мозга (контузионно-геморрагические очаги) любой локализации. На основе результатов КТ-диагностики нейрохирурги отслеживают состояние церебральных структур, выносят решение о необходимости оперативного вмешательства. Важное значение имеет диагностика с помощью рентгеновских лучей кровоизлияний, от момента возникновения которых прошло 12-72 часа. На снимках КТ хорошо будут видны: направление смещения костных отломков, глубина их вдавления в мозговое вещество, разрывы сосудов с формированием гематом, масштаб вовлечения церебральных структур и пр. Магнитно-резонансную томографию пациентам могут делать в ургентном порядке при госпитализации (например, при геморрагическом инсульте), когда не прошло еще 24-часового промежутка после происшествия. Визуализировать кровь на МРТ в иных случаях удается только по истечению трехдневного срока. Выявление причин образования гематом, постановка диагноза и неотложное лечение происходят в стационаре. В частных медицинских центрах выполняют МРТ-исследование по назначению лечащего врача, которое показывает особенности гематомы (когда процесс приобрел хронический характер), последствия повреждений коры, экстрапирамидных и стволовых структур, осложнения в виде гигромы, рубцово-атрофических изменений и пр. Начиная с 7 суток от момента разрыва сосуда (в позднем подостром периоде) кровь на МР-томографии визуализируется лучше, имеет гиперинтенсивный (усиленный) сигнал при Т1 и Т2 взвешенных изображениях (на снимках выглядит более светлыми участками). Переходя в хронический характер, кровоизлияние обретает гипоинтенсивный (ослабленный) отклик (отображается темными областями)
Клинические симптомы внутримозговых гематом
Медленное начало субдуральной формы объясняется разрывом мостовых вен. Венозное кровотечение прогрессирует не так быстро, как артериальное. Опасность для жизни выше из-за компрессии мозговых структур. Неврологические расстройства обусловлены повреждением активных центров. Очаговые проявления сопровождаются нарушением зрения, слуха, иннервации мышц конечностей.
Эпидуральная гематома имеет «светлый промежуток» вначале развития. Симптоматика развивается быстро. Первые проявления прослеживаются через несколько минут после ушиба мозга, приема лекарственных препаратов. Опасность представляет резкое торможение с противоударом, которое способствует двухстороннему кровоизлиянию.
Клиническая картина вариабельна. Зависит от расположения, величины очага. Очаговые неврологические расстройства возникают через несколько часов после ЧМТ.
Острая СДГ характеризуется нарушением сознания по кортикальному типу с падением самокритики, лобной симптоматикой. У пациентов появляется головная боль, психомоторное возбуждение. Признаки менингиальной патологии – интоксикация, тошнота, рвота. Обширное кровоизлияние обуславливает эпилептические приступы мышечных сокращений. Генерализованные приступы множественной симптоматики устраняются только хирургической декомпрессией.
Сроки рассасывания гематом
Время самостоятельного исчезновения острых гематом разнообразно. Сроки определить сложно, так как нозология должна незамедлительно устраняться медикаментозными способами. Оперативное вмешательство направлено на ликвидацию гипертензии, очищению области кровоизлияния от кровяных сгустков.
Небольшие подострые виды самостоятельно рассасываются через несколько месяцев при правильном лечении. Назначение препаратов-антикоагулянтов позволяет устранить патологический очаг, но терапия должна проводиться осторожно, чтобы не спровоцировать повторное кровотечение.
Хроническая субдуральная гематома
Сложнее ликвидировать хронические субдуральные гематомы (ХСГ). Узлы имеют склонность к кровоточивости. Назначение антикоагулянтной (противосвертывающей) терапии увеличивает вероятность обострения. Правильная тактика позволяет ликвидировать ХСГ в течение нескольких месяцев.
Если образование формируется более трех недель, появляется фиброзная капсула. Плотная стенка не растворяется. Сроки рассасывания образований свыше половины года.
Литературные источники не описывают точное время появления капсулы, поэтому трудно точно указать время полного излечения хронической СГ.
Томограммы эпидуральных гематом
Кровь на МРТ, как выглядит?
В медицинской практике встречаются следующие виды внутричерепных кровоизлияний:
- интрапаренхиматозная гематома – причиной формирования является разрыв сосудов из-за геморрагического инсульта (чаще всего вследствие повышенного артериального давления), травматического разрушения артерии, воспалительной деструкции сосудистой стенки и т.п. На снимках локально кровоизлияние расположено среди белого вещества мозга, без связи с повреждением костных структур черепа, даже если патология возникла после удара головы;
Внутримозговая гематома вследствие геморрагического инсульта (указана стрелками)
- субарахноидальное кровоизлияние (САК) – возникает вследствие нарушения целостности сосуда, расположенного на поверхности мозга, в подпаутинном пространстве (например, при разрыве мешотчатой аневризмы). Основными патологическими симптомами считают внезапную сильную головную боль, тошноту вместе с рвотой и светобоязнь, угнетение сознания вплоть до комы. Данный вид кровоизлияний провоцирует вазоспазм. На снимках САК расположен на поверхности мозга;
- субдуральная гематома локализована под твердой мозговой оболочкой. Отличается формой серпа при визуализации на магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Возникает вследствие разрыва вен после травм, приема антикоагулянтов, шунтирования желудочков, характеризуется высоким процентом летальных исходов. Вызывает выраженное смещение мозга из-за внутричерепного давления;
- эпидуральная гематома – обычно определяется после травматических повреждений. Локализуется под областью перелома, между костями черепа и твердой оболочкой мозга. Визуально выглядит как двояковыпуклая линза;
- внутрижелудочковое кровоизлияние – первичное (образуется при опухоли, аневризме, ангиоме и пр.) и вторичное (как следствие прорыва крови из зоны формирования гематомы в полость желудочков при большом объеме первой);
Субдуральная гематома
Общемозговые симптомы
Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко. Если субдуральное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.
Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.
Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.
Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения. Острые субдуральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов.
Очаговые симптомы
Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.
Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности. В ряде случаев имеет место экстапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.
Эпидуральная гематома
Наиболее частой является классическая клиническая картина эпидурального кровоизлияния, характеризующаяся выраженным светлым промежутком. Типична непродолжительная утрата сознания с его последующим восстановлением или сохранением некоторой оглушенности. Пострадавший жалуется на головокружение, слабость, умеренную головную боль. Наблюдается ретро- и конградная амнезия, невыраженная анизорефлексия, некоторая асимметрия носогубных складок, легкие менингеальные знаки, спонтанный нистагм. Состояние первоначально расценивается как легкая или средней тяжести ЧМТ. Длительность светлого промежутка варьирует от 30-40 мин до нескольких часов.
По прошествии светлого периода состояние пострадавшего резко ухудшается. Нарастает головная боль, появляются тошнота и рвота, психомоторное возбуждение сменяется быстро прогрессирующим расстройством сознания: от оглушенности до сопора и комы. Иногда наблюдается стремительное угасание сознания с переходом сразу в кому. Отмечается брадикардия, артериальная гипертензия; в неврологическом статусе — нарастающий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва и мышечная слабость в верхней конечности) с противоположной гематоме стороны. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, а затем и отсутствие реакции на свет. В отдельных случаях эпидуральной гематомы на первый план выходит очаговая симптоматика (парез, анизокория), опережающая развитие симптомов сдавления головного мозга.
Нередко эпидуральная гематома протекает со стертым светлым периодом. Как правило, в таких случаях первоначально происходит глубокое нарушение сознания (кома), и ЧМТ расценивается как тяжелая. Спустя несколько часов кома сменяется сопором, становиться возможен некоторый словесный контакт с пациентом. По поведению пострадавшего становиться понятно, что у него интенсивная головная боль. Обычно отмечается легкий или умеренный гемипарез. Такой не ярко выраженный светлый период может продолжаться от нескольких минут до суток.
Вслед за этим состояние ухудшается: нарастает возбуждение, которое затем переходит в кому, усугубляется парез вплоть до полной плегии контралатеральных гематоме конечностей. Возможна горметония (тонические сокращения мышц паретичных конечностей), тяжелые вестибулярные и глазодвигательные расстройства, прочие проявления поражения ствола мозга. Возникают нарушения со стороны витальных функций.
Относительно редко встречается эпидуральная гематома без светлого периода. Наблюдается обычно при тяжелой ЧМТ с множественным повреждением головного мозга. Коматозное состояние развивается сразу же после травмы и остается без изменений.
Подострая эпидуральная гематома отличается большой продолжительностью светлого периода (до 10-12 суток). В этот промежуток сознание пострадавшего преимущественно ясное, отмечается склонность к брадикардии, отдельные легкие очаговые симптомы. В последующем происходит постепенное, иногда волнообразное, усугубление нарушений сознания до глубокого оглушения, которому предшествует сильная головная боль и возбуждение. На глазном дне при офтальмоскопии могут выявляться застойные диски зрительного нерва, свидетельствующие о церебральной компрессии.
Очаговые проявления, которыми сопровождается эпидуральная гематома, зависят от ее расположения. При кровоизлиянии в парасагиттальной области доминируют пирамидные расстройства с наибольшей выраженностью пареза в стопе. Эпидуральная гематома лобной доли сопровождается нарушениями психики с лобной окраской при малой выраженности прочей очаговой симптоматики. Эпидуральная гематома затылочной области проявляется выпадением одноименных полей зрения — гомонимной гемианопсией.
