Геморрагический инсульт – грозное заболевание, требующее незамедлительной медицинской помощи. Одной из задач консультативной службы «Спецмедпомощь» в Москве является обеспечение всех этапов лечения геморрагического инсульта, в том числе хирургического.
Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в головной мозг, возникающее чаще всего из-за высокого давления. К сожалению, около половины всех случаев данного заболевания в остром периоде заканчиваются летальным исходом, а более 2/3 выживших становятся инвалидами. Исход зависит в первую очередь от своевременности оказания медицинской помощи.
Современное хирургическое лечение при геморрагическом инсульте
Только в специализированных центрах возможно проведение тщательной диагностики и адекватного хирургического или терапевтического лечения геморрагического острого инсульта. Однако чаще всего бесплатная скорая отвезет пострадавшего в ближайшую городскую больницу, где будет оказана первая медицинская помощь, ограниченная возможностями учреждения. А хирургическое лечение инсульта, к сожалению, могут провести не во всех стационарах.
Поэтому родственники пациентов все чаще обращаются в специализированные консультативные службы, которые могут обеспечить:
- безопасную транспортировку;
- быструю госпитализацию;
- экспертный контроль за пострадавшим в реанимации и отделениях медицинских учреждений.
Только в высококвалифицированных центрах проведут необходимые исследования, оценят все риски, и после этого выберут необходимую тактику лечения.
Еще одним важным моментом, влияющим на дальнейшую дееспособность больного, является реабилитация и уход после хирургического лечения геморрагического инсульта. От опыта специалистов и обеспеченности современной аппаратурой во многом зависит успех послеоперационной терапии.
Реабилитация при инсульте
Инсульт – заболевание, при котором огромнейшее значение имеют реабилитация и уход. Восстановление при инсульте начинают еще в реанимации, с момента стабилизации жизненно важных функций. С пациентом работает мультидисциплинарная реабилитационная команда, в которую входят врач-реабилитолог, физический терапевт или инструктор ЛФК, логопед, медсестра по массажу, врач-физиотерапевт и медсестра по физиотерапии, психолог, эрготерапевт, постовая и реабилитационная медсестры. Проводится диагностика по специальным шкалам, отражающим степень нарушения функций и ограничений активности пациента, влияние факторов внешней среды на реабилитационный потенциал.
Реабилитационный процесс продолжается в течение всего периода госпитализации. На втором этапе больных с серьезными нарушениями, не способных передвигаться самостоятельно, направляют в реабилитационные отделения или специализированные стационары. Тех, кто может ходить самостоятельно или с поддержкой, реабилитируют в амбулаторных центрах на базе поликлиник и санаториев.
Процесс реабилитации не должен прерываться, поэтому занятия необходимо продолжать и в домашних условиях. Конечно, на дому отсутствуют высокотехнологичные роботизированные комплексы, физиотерапевтическая аппаратура, но возможны занятия ЛФК, массаж, работа с психологом, логопедом и эрготерапевтом. Для этого используют телемедицинские технологии, организуют посещения специалистов реабилитационного профиля.
В индивидуальную программу реабилитации входят не только направление на восстановительное лечение, но и технические средства реабилитации. Однако обычно родственникам также приходится прилагать значительные физические и финансовые ресурсы для достижения наилучшего эффекта [7].
Этиология и патогенез
Геморрагический инсульт возникает у человека в связи с рядом нарушений (сюда также можно отнести последствие травматического удара). Одной из причин, из-за которой мозговое кровообращение может быть нарушено, являются патологические заболевания: васкулит, артериальная гипертензия, сосудистые аномалии, которые были обнаружены с рождения, гипертония. Также кровоизлияние в мозг происходит из-за плохой свертываемости крови. Причиной нарушений может быть приём амфетамина и кокаина.
Во время протекания геморрагического инсульта человек испытывает недомогание. Симптомы проявляются в различных формах:
- проблемы с равновесием;
- резкая головная боль;
- тошнота;
- нарушается восприятие;
- боль в глазах;
- учащенное сердцебиение;
- шум в ушах;
- паралич мышц лица, рук, ног.
Следствием всех тревожных симптомов становится разрыв внутримозговых сосудов под действием высокого артериального давления.
Признаки начинающегося инсульта
Начало геморрагического инсульта характеризуется следующими симптомами:
- резкая головная боль;
- повышение АД;
- рвота;
- головокружение;
- потеря сознания;
- слабость в конечностях;
- нарушения зрения;
- судороги [1].
Начало ишемического инсульта – постепенное, в течение часа появляются некоторые из нижеописанных симптомов:
- асимметрия лица, онемение;
- затрудненная речь – бессвязная, нарушено понимание;
- двоение в глазах, нарушения зрения;
- головная боль;
- онемение, ограничение подвижности в конечностях, чаще с одной стороны;
- головокружения, нарушение равновесия, пошатывание, заплетающаяся походка;
- помрачение сознания с дезориентацией, впоследствии может быть потеря сознания [3].
При появлении одного или более из этих признаков необходимо:
- Усадить пациента, обеспечив доступ свежего воздуха.
- Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.
- Если пациент в сознании, может жевать и глотать, дать ему принять одну таблетку аспирина.
Пациент подлежит госпитализации в неврологическое или нейрохирургическое отделение, где и будет осуществляться лечение инсульта. Чем быстрее пациент окажется в стационаре, тем более эффективна терапия.
Подходы к лечению
Пациент нуждается в срочной госпитализации и оказании медицинской помощи. После нормализации состояния здоровья надо пройти глубокую диагностику (компьютерная томография и МРТ, забор ликвора). После консультации нейрохирурга назначается лечение.
Существует два варианта лечения болезни:
- Консервативное. Невролог назначает лечение, учитывая индивидуальные особенности организма и результаты диагностики. Консервативное лечение сводится к приему лекарственных препаратов. Пациенту назначают препараты для регуляции внутричерепного давления и отека мозга, спазмолитики, гипотензивные препараты, антагонисты кальция. Интенсивный приём лекарств необходим на острой стадии геморрагического инсульта. Также пациенту необходимо наблюдаться у врача, чтобы диагностировать уменьшение отека мозга.
- Хирургическое лечение геморрагического инсульта. Перед проведением операции медики должны исключить противопоказания, стабилизировать состояние пациента, детально изучить результаты нейровизуализации. Хирургического лечения инсульта не избежать, если произошло кровоизлияние среднего и большого объема. Специалисты выбирают вид вмешательства.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению инсульта
Не все случаи заболевания требуют агрессивной тактики и оперативного вмешательства. Осмотр специалистами и данные инструментальных методов диагностики позволяют адекватно оценить общее состояние пациента.
Противопоказаниями к проведению хирургического метода лечения инсульта являются:
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- пожилой возраст старше 65-70 лет;
- большой объем гематомы;
- угнетенное сознание – кома.
Наши консультанты смогут в зависимости от показаний подобрать для пострадавшего лучший специализированный стационар.
Причины инсульта
В зависимости от причины нарушения мозгового кровообращения выделяют ишемический и геморрагический инсульты.
Ишемический инсульт происходит в результате закупорки церебральных сосудов тромбом, когда к участку головного мозга постепенно поступает все меньше крови. Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в ткани головного мозга, в результате чего кровоснабжение его участка резко прекращается. Кровоизлияние может быть в субарахноидальное пространство (САК) или непосредственно в вещество мозга (ВМК). Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 4-5:1 [4].
Патанатомически инсульт может быть кардиоэмболическим, лакунарным, атеротромботическим или иной, в том числе неустановленной, этиологии (классификация по TOAST) [10].
Предрасполагающие факторы:
- мужчины от 45 до 59 лет;
- возраст от 70 лет и старше (для обоих полов) [4];
- артериальная гипертензия;
- мерцательная аритмия;
- атеросклероз церебральных сосудов;
- коагулопатии, тромбофилии, анемии;
- артерио-венозные мальформации;
- остеохондроз с повреждением позвоночной артерии;
- опухоли головного мозга;
- дислипопротеинемия;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- перемежающаяся хромота;
- механические протезы клапанов сердца и сосудов;
- ИБС, инфаркт миокарда в период менее 6 месяцев до инсульта;
- прочие кардиологические заболевания;
- курение, алкоголизм;
- случаи инсульта в семье;
- малоподвижный образ жизни;
- стресс [1, 3].
Виды хирургического вмешательства
Нейрохирурги различают несколько методов, благодаря которым можно удалить гематому:
- Прямое хирургическое вмешательство. Удаляют гематому путем энцефалотомии, затем проводят тщательный гемостаз. При наложении швов, как правило, используется микрохирургическая техника.
- Пункционно-аспирационный метод. Вводятся фибринолитики. Такой метод эффективен, если кровоизлияние средних размеров и пациент находится в стабильном состоянии.
- Эндоскопический метод. Современный способ хирургического лечения. Во время операции всегда задействуется эндоскопическая техника. С помощью эндоскопа проникают в полость гематомы, после чего проводят набор конкретных манипуляций. Хирургическое лечение геморрагического инсульта исключено при нестабильной гемодинамике.
После операции пациент должен оставаться под наблюдением. Период реабилитации – длительный и тяжелый, может длиться до двух месяцев. Требуются специальные условия для восстановления пациента (комплекс процедур в реабилитационном центре).
Материал и методы
В исследование были включены 83 пациента (53 мужчины, 30 женщин в возрасте от 17 лет до 81 года, медиана возраста 63 [54; 70] года), которым выполняли хирургические операции по поводу патологии клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения. По результатам предоперационного обследования были диагностированы следующие заболевания:
— патология аортального клапана в 47 (56,6%) случаях, в том числе стеноз у 21 (25,3%) пациента, недостаточность у 15 (18,1%), комбинированный порок у 11 (13,3%);
— патология митрального клапана в 26 (31,3%) случаях, в том числе стеноз у 6 (7,2%) больных, недостаточность у 15 (18,1%), комбинированный порок у 5 (6%);
— сочетание патологии нескольких клапанов у 10 (12%) пациентов.
Во всех случаях хирургические операции выполняли в условиях искусственного кровообращения. В зависимости от типа операции все пациенты были разделены на две группы: группу протезирования составили 65 больных, которым были выполнены кардиохирургические операции по протезированию клапана сердца; группу пластики — 18 пациентов, которым были выполнены кардиохирургические операции по пластике клапана сердца (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика групп оперированных пациентов
Для диагностики послеоперационной мозговой дисфункции всем пациентам выполняли комплексное обследование в периоперационном периоде на основе ранее разработанного алгоритма [18].
В предоперационном периоде осуществляли сбор анамнеза, неврологическое обследование: неврологический осмотр, оценку неврологического статуса по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), оценку способности пациента к самообслуживанию и повседневной деятельности по модифицированной шкале Рэнкина, нейропсихологическое обследование по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — MoCA) и батарее лобной дисфункции (Frontal Assessment Batter — FAB), оценку эмоционального состояния по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS); лабораторно-инструментальное обследование (анализы крови, дуплексное сканирование сосудов шеи, эхокардиографию).
В послеоперационном периоде все пациенты проходили неврологическое обследование на 2—3-и сутки после операции (неврологический осмотр, оценка неврологического статуса по шкале NIHSS, оценка спутанности сознания по методу CAM (Confusion Assess Method), оценка способности пациента к самообслуживанию и повседневной деятельности по модифицированной шкале Рэнкина); неврологическое обследование на 7-е сутки после операции (оценка спутанности сознания по методу CAM, нейропсихологическое обследование по шкале MoCA и батарее FAB, шкале HADS); лабораторно-инструментальное обследование (анализы крови в динамике, при выявлении клинических признаков ишемического инсульта — КТ головы).
Наибольшей чувствительностью в диагностике мозгового инсульта обладает мультимодальная МРТ [19], однако ее выполнение после операций на клапанах сердца невозможно вследствие наличия металлических скоб, в ряде случаев — установки временного кардиостимулятора. Поэтому при выявлении острой неврологической симптоматики и нарастании неврологического дефицита по шкале NIHSS в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным периодом для диагностики периоперационного мозгового инсульта во всех случаях использовали КТ головы.
Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода диагностировали по результатам клинического наблюдения пациентов в раннем послеоперационном периоде и оценке по методу CAM, при подозрении на делирий больные были проконсультированы психиатром. Критерием диагностики отсроченных когнитивных нарушений являлось снижение на 2 балла показателей по шкале MoCA и/или батарее FAB.
В ходе статистического анализа полученных данных применяли: описание количественных признаков с помощью медианы, нижнего и верхнего квартилей; оценку значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U
-критерию Манна—Уитни; проверку гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции на основе построения таблиц сопряженности наблюдаемых и ожидаемых частот и критерия χ2 Пирсона: метод максимального правдоподобия (в случаях его неустойчивости — двусторонний точный критерий Фишера).
