Пароксизмальные состояния. Обмороки

Guidelines for the diagnosis аnd management of syncope (version 2009)

The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope

of the European Society of Cardiology (ESC)

Синкопальное состояние (синкопе, обморок) — эпизод временной потери сознания вследствие общей гипоперфузии головного мозга. Для синкопе характерны острое начало, быстрый самостоятельный регресс симптомов.

Термин «коллапс» обозначает резкое снижение артериального давления, при этом, потеря сознания не обязательна. В ряде случаев, коллапс может быть причиной обмороков.

Для обозначения обоих состояний в МКБ-10 используется рубрика R55 Обморок [синкопе] и коллапс.

МКБ-10 выделяются следующие виды обморочных состояний («Неотложная терапия», 2004г. »» №1-2 (16-17), А.Л.Верткин, О.Б.Талибов):

• психогенный обморок (F48.8);
• синокаротидный синдром (G90.0);
• тепловой обморок (T67.1);
• ортостатическая гипотензия (I95.1), в т.ч. неврогенная (G90.3) и
• приступ Стокса-Адамса (I45.9).

В клиническую картину отдельных видов синкопе входит продромальный период с различными симптомами: головокружение, общая слабость, головокружение и зрительные нарушения, указывающими на последующее развитие синкопе. Однако, часто синкопы развиваются без предвестников.

Обычно, синкопы кратковременные, в 90% случаев продолжительность составляет 5-22 с. Однако, в ряде случаев, приступы имеют большую продолжительность — до нескольких минут.

• До 90% случаев синкопальных состояний длящихся более полуминуты сопровождаются клоническими
• судорогами.
• Функции тазовых органов обычно контролируются,
• Пульс слабый,
• Артериальное давление понижено,
• Дыхание почти незаметно.

(Алгоритм диагностики и лечения синкопальных состояний на догоспитальном этапе. Научно-образовательный материал. Москва 2011г)

После окончания синкопа характерно быстрое и полное восстановление сознания, ориентированности и адекватного поведения. Ретроградная амнезия встречается редко, преимущественно у пожилых людей. Часть пациентов ощущают после приступа общую слабость.

Прилагательное «пресинкопальный» используется для обозначения симптомов и признаков, которые предшествуют потере сознания при синкопе, являясь продромальным периодом синкопе. Таким образом, «пресинкопе» или «липотимия» обозначает продромальное состояние синкопе без последующего развития потери сознания.

Для развития церебральной гипоперфузии достаточно снижения систолического артериального давления ниже 60 мм рт.ст. продолжлительностью 6-8 секунд. Кроме того, причиной синкопе может быть быстрое снижение оксигенации крови.

Рефлекторные (нейрогенные) синкопе

Вазовагальные (нейрокардиогенные) синкопе

• опосредованные эмоциональным стрессом: страхом, болью, видом крови;
• опосредованные ортостатическим стрессом

Ситуационные синкопе

• кашель;
• чихание;
• дефекация;
• мочеиспускание;
• глотание (холодной жидкости);
• постпрандиальные (после приёма пищи);
• манипуляции в парикмахерской;
• игра на трубе;
• удушение;
• подъём тяжестей;
• погружение под воду;
• упражнения на растяжку.

Гиперчувствительность каротидного синуса

Атипичные синкопе (с атипичным триггером/без явного триггера)

Синкопе вследствие ортостатической гипотензии

Первичная вегетативная недостаточность

• первичная вегетативная недостаточность,
• мультисистемная атрофия,
• болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью,
• деменция с тельцами Леви

Вторичная вегетативная недостаточность

• сахарный диабет, амилоидоз, уремия, поражения спинного мозга;
• лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия;
• алкоголь, вазодилятаторы, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты.

Гиповолемия

• кровотечение, диарея, рвота и т.д.

Кардиогенные синкопе

Аритмогенные

Брадикардия

• полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени);
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• синдром слабости синусового узла.

Тахикардия

• наджелудочковая;
• желудочковая.

Синдром удлинённого интервала QT

Каналопатии

Структурные поражения сердца

• аортальный стеноз;
• диссекция и аневризма аорты;
• острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• патология коронарных артерий;
• первичная лёгочная гипертензия;
• тромбоэмболия лёгочной артерии;
• синдром эйзенменгера;
• заболевания клапанов сердца;
• миксома предсердия;
• аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Состояния с частичной или полной потерей сознания, но без глобальной гипоперфузии головного мозга

• эпилепсия;
• метаболические нарушения (гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция);
• интоксикация;
• ТИА в вертебробазилярном бассейне.

Состояния без потери сознания

• функциональные (психогенные) синкопе;
• дроп-атаки;
• транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне;
• катаплексия;
• пароксизмальные дискинезии;
• пароксизмальный кинезиогенный хореоатетоз;
• пароксизмальный некинезиогенный хореоатетоз;
• пароксизмальные дискинезии, вызыванные физической нагрузкой;
• периодические синдромы детского возраста;
• доброкачественное пароксизмальное головокружение;
• доброкачественный пароксизмальный тортиколис;
• циклические рвоты.

Другие пароксизмальные неэпилептические расстройства

• дистония, чувствительная к леводопе;
• эпизодические атаксии;
• синдром Сандифера;
• кивательная судорога;
• пароксизмальное тоническое отведение глаз вверх у детей;
• Доброкачественный неэпилептический миоклонус младенчества;
• врождённая гиперэкплексия;
• Приступы вздрагивания;
• стереотипии, самораздражение и мастурбация;
• Синдром гипервентиляции.

Синкопе является неотложным состоянием и требует экстренной оценки пациента. В отсутствии указаний на известные пациенту заболевания или приём лекарственных препаратов, клинические характеристики приступа дают основную информацию о природе синкопе.

Симптомы отдельных подвидов патологии

Каждый подтип синкопального состояния имеет собственные клинические проявления:

Вазовагальный

Считается одним из часто регистрируемых, патогенез болезни заключается в резком увеличении просветов периферических сосудов. Источником приступа становится:

• длительное нахождение в положении стоя;
• душное помещение;
• перегревание под солнцем или в сауне;
• переизбыток эмоций;
• болезненные ощущения.

Когда пострадавший успевает покинуть место, ведущее к обмороку, то проблема ограничивается упадком сил. Данный тип заболевания идет по стадиям:

• первые 3 минуты больные плохо себя чувствуют;
• вторая стадия бессознательного состояния продолжается до 2 минут, при ней наблюдается повышенная потливость, гипотония мышц, побледнение кожных покровов, снижение АД и нитевидный пульс при нормативной частоте сердечных сокращений.

Последний промежуток продолжается 5-60 минут, пациент чувствует сильную слабость.

Цереброваскулярный

Формируется при наличии патологии шеи, провоцируется резкими изменениями положения головы. Пережатие артерии провоцирует цереброваскулярную недостаточность и потерю сознания. На предобморочном этапе регистрируется посторонний шум в ушах, мелькание черных точек перед глазами, изредка – приступ головной боли. Во время обморока и сразу же после него наблюдается снижение мышечного тонуса.

Ирритативный

Развивается после рефлекторное замедления сердцебиения, связанного с раздражением блуждающего нерва импульсами, поступающими из зон рецепторов. Патологическое отклонение связано:

• с язвой двенадцатиперстной кишки;
• чрезмерной активностью желчных протоков;
• кардиоспазмом.

У каждого вида обморока собственные триггеры: процесс глотания, гастроскопия, болевой приступ. У больных фиксируются стереотипные кратковременные потери сознания до 2 минут, без предварительной фазы.

Кардиогенный и аритмогенный

Аномалия встречается у 13% больных при инфаркте миокарда. К особенностям симптоматики относят:

• кардиогенный коллапс;
• глубокий обморок;
• его повторение при попытках встать.

При МЭС предвестники отсутствуют, невозможно нащупать пульс и прослушать сердцебиение, кожа бледная с легкой синевой. Сознание больного восстанавливается после первых сердечных сокращений.

Ортостатический

Развивается при переходе из лежачего в стоячее положение. Встречается при гипотонии, ВСД, ослабленном или пожилом организме. Данный подвид отклонения не относится к патологическим и не требует специфического лечения.

Сбор анамнеза

Характер приступов

Для того, чтобы определить, бы ли приступ синкопом или пароксизмальным состоянием другого вида, необходимо ответить на следующие вопросы:

• Была ли потеря сознания полной?
• Была ли потеря сознания транзиторной: кратковременной с быстрым восстановлением?
• Восстановилось ли исходное состояние пациента полностью, спонтанно, без последствий?
• Было ли снижение тонуса мышц, поддерживающих позу?

Если на каждый вопрос ответ «да» — у пациента, вероятно, синкопальное состояние; если хотя бы на один из вопрос получен ответ «нет», необходимо рассмотреть другие причины пароксизма.

Количество эпизодов

Как правило для доброкачественных причин, характерно небольшое количество синкопальных состояний, редкое их развитие. Напротив, опасные причины синкопе вызывают частые синкопальные состояния.

Сопутствующие симптомы

Одышка может указывать на связь синкопе с тромбоэмболией лёгочной артерии;

Стенокардия — на заболевания сердца; Внезапное развитие синкопальных состояний (без продромы), также характерно для кардиогенных синкопе, однако, ввиду того, что рефлекторные синкопе встречаются чаще — случаев рефлекторных синкопе с внезапным началом больше, чем кардиогенных.

Очаговые неврологические симптомы — на нейрогенные синкопе.

Кровь в стуле и рвотных массах, мелена — признаки желудочно-кишечного кровотечения.

Непроизвольные мочеиспускание и дефекация, длительное течение — на эпилептический (не синкопальный) характер приступа.

Однако, ни один из клинических признаков не является патогномониничным, клиническое указание на определённый тип синкопе не исключает необходимости полного обследования пациента.

Более подробный обзор возможных причин приводится в таблице ниже:

Таблица 1 диагностические признаки различных видов синкопе

European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), et al.

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).

Eur Heart J 2009; 30:2631.

Клинические характеристики, которые указывают на тип синкопе при первичной оценке

Нейрогенные синкопе:

• отсутствие признаков заболевания сердца;
• длительное течение рецидивирующих синкопе;
• развитие после перенесённого приступа боли, внезапного неприятного зрелища, звука или запаха;
• длительное стояние или нахождение в толпе, в жарких помещениях;
• сочетание тошноты и рвоты с синкопе;
• во время еды или после приёма пищи;
• связь с поворотами головы или давлением на область каротидного синуса (опухоли шеи, бритьё, тесный воротник);
• развитие после нагрузки.

Синкопе в связи с ортостатической гипотензией:

• после перехода в вертикальное положение;
• временная связь с началом приёма или изменением дозы сосудорасширяющих препаратов, которые вызывают гипотензию;
• длительное стояние, особенно в толпе, в жарких помещениях;
• наличие вегетативной полиневропатии или паркинсонизма
• вставание после физической нагрузки.

Кардиогенные синкопе:

• установленные структурные аномалии сердца;
• необъяснимая внезапная смерть или каналопатия в анамнезе;
• во время нагрузки или в положении лёжа;
• внезапное сердебиение непосредственно перед развитием синкопе;
• изменения ЭКГ, указывающие на аритмогенное синкопе:

— Двухпучковая блокада (определяется как или блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветвей пучка Гиса)

— Другие нарушения внутрижелудочкого проведения (продолжительность интервала QRS ≥0.12 с)

— АВ-блокада 2 степени, Мобитц I

— Асимптомная синусовая брадикардия (<50 уд/мин), синоатриальная блокада или синусовые паузы ≥3 с без приёма препаратов с отрицательным хронотропным действием

— Неустойчивая желудочковая тахикардия

— Преждевременные желудочковые комплексы (комплексы QRS)

— Удлиннённый или укороченный интервал QT

— Ранняя реполяризация

— Признаки блокады правой ножки пучка Гиса с подъёмом ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)

— Отрицательные зубцы T в правых прекордиальных отведениях, ε-волны и поздние потенциалы желудочков, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка

— Зубцы Q, указывающие на инфаркт миокарда

Синкопальные состояния

Синкопальное состояние (синкопе) – это внезапная потеря сознания, которой сопутствует снижение тонуса мышц. Проблемы возникают из-за внезапного уменьшения мозгового кровотока.

Что представляет собой синкопе?

Под данным состоянием подразумевается не самостоятельное заболевание, а симптом, для которого характерна резкая кратковременная потеря сознания с последующим самопроизвольным восстановлением. После обморока отсутствуют неврологические нарушения.

Причины, по которым возникает обморочное состояние:

• Органические сердечно-сосудистые болезни или нарушение ритма сердца.

• Черепно-мозговые травмы. Транзиторная ишемическая атака.

• Ортостатический коллапс способствует интенсивному изменению положения тела при быстром подъеме из лежачей или сидячей позы. Возникает по причине беспорядочного употребления отдельных видов медикаментов, понижающих АД, при вегетативной недостаточности, сосудистой дистонии. Иногда ортостатический коллапс случается у здоровых людей.
• Гипервентиляция легких.
• Патологический вазовагальный рефлекс. Усиление активности блуждающего нерва.
• Обезвоживание или инфекционные заболевания

• Эпилепсия
• Падение сахара крови.
• Продолжительный перегрев организма.

• Усиленный болезненный синдром.
• Потеря большого объема крови.
• Интенсивная психологическая нагрузка. Иногда испуг может сопровождаться синкопе.
• Невралгия языкоглоточного нерва.
• Психические заболевания, истерика.

• Повышенное или пониженное артериальное давление.

Иногда определить причину обморочного состояния не удается. Нужно учитывать, что синкопальное состояние возникает у каждого минимум раз в жизни. Проблемы возникают у людей от 10 до 30 лет, частота обмороков с возрастом повышается.

Диагностика

Самая важная клиническая значимость отводится описанию самого приступа и обстоятельств, предшествующих ему, о чем пациенту необходимо подробно рассказать врачу. На что следует обратить внимание:

• обстоятельства, предшествующие приступу (положение лежа, сидя, стоя), активность (покой, во время изменения положения тела, во время/после нагрузки/мочеиспускания/дефекации/кашля/глотания),
• предрасполагающие факторы (душные, жаркие помещения, длительное пребывание в положении стоя, натощак или после еды) или триггеры (страх, боль, сдавление шеи или резкие повороты), ощущение сердцебиения.
• описание приступа очевидцами (характер падения, цвет кожи-бледность, синева, продолжительность синкопе, особенность дыхания. Судороги, прикусы языка)
• завершение приступа (тошнота, рвота, потливость, озноб, дезориентация, мышечная боль, травма, сердцебиение, недержание мочи и кала).

Неинвазивные методы обследования

включают: сбор анамнеза (в т.ч. семейного с акцентом на случаях внезапной смерти, заболеваниях сердца, обмороках, заболеваний нервной и эндокринной систем), осмотр пациента, лабораторные исследования, ЭКГ (в том числе и проба с физической нагрузкой), холтеровское мониторирование ЭКГ / АД, эхокардиография, тилт-тест, массаж каротидного синуса, электроэнцефалография, рентген. Иногда применяют МРТ или КТ, проводятся консультации у кардиолога, невролога, психиатра и окулиста.

Инвазивные методы —

как правило, используют в стационарных условиях, чаще при наличии симптомов кардиоваскулярных расстройств. Это могут быть электрофизиологическое исследование сердца, коронароангиография, вентикулография.

Оказание первой помощи

Чтобы человек вышел из обморочного состояния без помощи врача, нужно выполнить следующие действия:

1. Положить больного в горизонтальную позицию, ногам придать возвышенное положение, повернуть голову набок.
2. Снять галстук, растянуть воротник, ремень, обеспечить свежий воздух.
3. На лицо нужно брызнуть немного холодной воды.
4. К носу поднести нашатырь.
5. Вызвать бригаду скорой помощи, если приступ затянулся более 3-5 мин.

Профилактика

Подходящим способом предотвращения обморочных состояний считается ограничение действия провоцирующих факторов:

• Рекомендуется носить более свободные вещи.
• Следить за показателями глюкозы в крови.
• Стараться медленно менять положение с горизонтального на вертикальное.
• Избегать депрессии.
• Не злоупотреблять спиртными напитками
• Своевременное лечение хронических и острых заболеваний.