ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ МИЕЛИТ

Что это такое?

Миелитом называют все воспалительные процессы спинного мозга, затрагивающие серое и белое вещества, или любые спинальные воспаления. Они бывают первичными и вторичными, причины возникновения первичных процессов, носящие вирусный характер, во многом остаются загадкой.

Миелит — это воспаление внутренних и наружных частей спинного мозга

Вторичные миелиты могут проявляться как осложнения многих заболеваний – кори, скарлатины, брюшного тифа, гриппа, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса и других.

Выраженность симптоматики заболевания различна и зависит от формы и его распространенности, но в любом случае оно протекает тяжело, трудноизлечимо, чревато серьезными осложнениями. Источники инфекции и выделяемые ими яды (токсины), попадая в спинной мозг по лимфатической и кровеносной системе, приводят к воспалительным и дистрофическим отклонениям в нем. От вирусных миелитов страдают спинномозговые оболочки, корешки и нервные окончания.

Картина протекания заболевания

Факторы, вызывающие заболевание, приводят к отеку спинного мозга. Его начало принято считать моментом запуска в действие патологического процесса, следующим этапом которого является появление в сосудах из-за нарушения кровообращения тромбов. И это приводит к усугублению отечности, т.е. неврологический процесс идет по неразмыкающемуся кругу.

Частичное или (в некоторых участках) даже полное расстройство кровообращения провоцирует мацерацию (размягчение) и отмирание (некроз) тканей. В процессе реабилитации после болезни участки некроза прорастают соединительной тканью, т.е. преобразуются в рубцы.

Рубцовая ткань не способна к функционированию, что вызывает закрепление патологических отклонений (некоторых или многих) навсегда. Спинномозговое вещество так и остается отечным, изобилует инфильтратами и кровоизлияниями, теряет упругость, а «бабочка» сохраняет нечеткость очертаний.

Классификация

В большинстве случаев точная причина миелита не известна, но провоцирующие его факторы выявлены.

Заболевания классифицируются по этиологии или причине появления на четыре вида:

1. Инфекционный. Это самая распространенная форма, т.к. наблюдается почти у половины пациентов. Он подразделяется на первичный, когда инфекция попала в спинной мозг изначально, и вторичный. В этом случае воспаление спинного мозга является осложнением другого заболевания. Инфекционный миелит чаще имеет вирусную природу, иногда его провоцирует менингококковая инфекция. Вторичное инфицирование часто наблюдается при остеомиелите позвоночника или вследствие попадания инфекции через кровь при поражении всего организма. Кроме общей интоксикации в этих случаях проявляются и симптомы конкретного вирусного или бактериального заболевания. Например, при кори это кашель и характерная сыпь.
2. Интоксикационный миелит во многих случаях является следствием острого или хронического отравления (вредные производства) солями тяжелых металлов, растворителями, спиртами.
3. Травматический – вследствие травмы позвоночника. Это и механическое повреждение или сдавливание спинного мозга с нарушением его функций, и возможное проникновение инфекции в спинномозговой канал через открытую рану.
4. Нейроаллергический (аутомунный). Он вызывается системными заболеваниями, например, при рассеянном склерозе миелит является одним из признаков заболевания. Он проявляется и на ранних этапах появления раковых опухолей.

Миелит можно классифицировать в зависимости от того, какая именно часть мозга воспаленая

Распространённость

Это заболевание, к счастью, не считается распространенным, т.к. встречается у 5 человек из миллиона.

Заболеванию может предшествовать кратковременная продрома с общим недомоганием, слабостью, мышечно-суставными болями. Обычно перед поражением спинного мозга отмечаются подъем температуры тела, появление радикулоневритического болевого синдрома, кратковременные затруднения мочеиспускания. Довольно типичны также парестезии в конечностях. Синдром спинального поражения может возникнуть остро, инсультообразно или нарастать постепенно в течение 1 — 3 дней. Острое поперечное поражение спинного мозга сопровождается развитием спинального шока (диашиз) с угнетением рефлекторной деятельности ниже очага поражения. В связи с этим в течение нескольких дней, а иногда и недель отмечаются мышечная гипотония, сухожильная арефлексия, отсутствие патологических рефлексов и спинальных автоматизмов. Лишь в дальнейшем в парализованных конечностях появляется истинная спастичность. При более высокой локализации очага признаки спинального шока выражены четче и наблюдаются более длительное время.

Клиническая картина миелита зависит от остроты развития процесса, а также от локализации очага и распространенности поражения как по поперечнику, так и по длиннику спинного мозга. Причем в первые 2-3 нед заболевания при отеке и компрессии спинного мозга возникает картина полного поперечного поражения и лишь в дальнейшем выявляются истинные размеры процесса. Наиболее часты миелиты с локализацией очага в грудных сегментах спинного мозга.

Симптомы миелитов складываются из сегментарных и проводниковых нарушений. Парезы и параличи бывают периферического либо центрального генеза (с мышечной гипертонией спастического типа, высокими сухожильными рефлексами, расширением рефлексогенных зон, клонусами стоп). Разгибательные патологические рефлексы на ногах (рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Шеффера и др.) появляются в первые дни заболевания, а сгибательные (рефлекс Россолимо) — спустя 10-14 дней. Обычно, особенно при очагах, расположенных в шейных и грудных сегментах спинного мозга, четко выражены защитные рефлексы, на базе которых в дальнейшем формируются контрактуры. Нарушения чувствительности при поперечных миелитах имеют проводниковый характер, причем выпадают все виды чувствительности. Верхняя граница расстройств чувствительности расположена на 1-2 сегмента ниже верхней границы спинального очага. В зоне нарушений чувствительности исчезают кожные рефлексы. В первые дни заболевания обычно отмечается задержка мочеиспускания и дефекации. Только при пояснично-крестцовой локализации миелитического очага происходит периферический парез сфинктеров с истинным недержанием мочи и кала. В случаях сохранения эластичности шейки мочевого пузыря возникает парадоксальное мочевыделение. В дальнейшем при центральных нарушениях мочеиспускание и дефекация осуществляются автоматически. Накопление в мочевом пузыре остаточной мочи создает постоянную угрозу уросептических осложнений. При поперечном миелите в большей или меньшей степени выражены трофические нарушения в виде пролежней, которые могут вторично инфицироваться и быть причиной развития сепсиса и интоксикации.

Если воспалительный очаг не захватывает весь поперечник спинного мозга, то спинальные симптомы выражены значительно меньше. При поражении половины спинного мозга развивается синдром Броун-Секара с парезами и нарушением глубокой и частично тактильной чувствительности на стороне очага и выпадением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. При наличии нескольких очагов диагностируется диссеминированный миелит, при сочетании спинальной патологии с церебральной — энцефаломиелит, при одновременном поражении спинного мозга и спинномозговых корешков и нервов — миелополирадикулоневрит. В последнем случае симптомы спинального поражения выявляются лишь по мере убывания полирадикулоневритического компонента.

В течении миелитов выделяют несколько периодов. Острый период миелита характеризуется нарастанием симптомов и продолжается от нескольких дней до 2-3 нед. Ранний восстановительный период начинается с момента стабилизации симптомов. Его длительность обычно 5-6 мес. В это время отмечается регресс неврологической патологии, иногда довольно интенсивный. Благоприятными прогностическими признаками в этом периоде являются закрытие пролежней и восстановление функций тазовых органов. Далее следуют поздний восстановительный период и период остаточных явлений.

Инфекционный миелит следует отличать от рецидивирующего энцефаломиелита и рассеянного склероза. Для последних характерны не только симптомы спинального поражения, но и симптомы поражения головного мозга, а часто и зрительных нервов, быстрое восстановление и рецидивирующее течение.

Дифференциальная диагностика миелита и спинальной опухоли основывается на медленном нарастании симптомов при опухолях, последовательности появления синдромов, наличии болевого синдрома и полного или частичного блока спинального субарахноидального пространства, выявляемого при проведении ликвородинамических проб.

Патологоанатомическая картина миелитов: пораженные участки спинного мозга макроскопически дряблы и имеют сероватую окраску; характерный поперечный рисунок спинного мозга размыт; воспалительный очаг может занимать весь его поперечник; множественные очаги, расположенные на разных уровнях, обычно имеют небольшие размеры. Микроскопически отмечаются сосудистые нарушения, воспалительная инфильтрация, дегенеративные изменения нейронов, фрагментарный распад нервных волокон и их оболочек ниже очага поражения, который может распространиться на несколько сегментов. В дальнейшем на месте погибшей нервной ткани образуются кисты и рубцы.

Факторы риска, причины

Кроме уже перечисленной этиологии заболевания существует еще риск поражения спинного мозга по следующим причинам:

• аллергия на вакцину при прививке;
• как последствие лечения злокачественной опухоли лучевым облучением.
• Нарушение работы иммунной системы, когда ткани спинного мозга не воспринимаются за «своих», а против них включается защита с выработкой антител.

Не существует закономерностей риска заболеть им по поло-возрастным признакам. Но в некоторых источниках считают, что чаще миелиту подвержены подростки 10-20 лет и пожилые люди.

Последствия

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

При неблагоприятном течении болезни возможны такие осложнения заболевания:

• Пролежни – из-за ухудшения питания кожи у длительно лежащих пациентов.
• Контрактуры – расстройство подвижности суставов парализованных конечностей.
• Невозможность восстановления функций органов и систем из-за рубцовых изменений в спинномозговом канале: параличи, недержание.

Последствия заболевания зависят от остроты его течения, локализации очагов и степени их распространения. Так, если через 3 месяца не наступает улучшения, то больному грозит инвалидность или даже смерть. Самой опасной для жизни больного является локализация воспаления в шейном отделе спинного мозга, а если затронуты другие его отделы, то это грозит параличом конечностей.

Видео: «Как устроен спинной мозг»

Миелит после перенесённой новой коронавирусной инфекции

Миелит (воспаление спинного мозга) – достаточно редкое неврологическое заболевание, причиной которого могут быть травмы, инфекции. Чаще всего в процесс вовлекаются 1-2 сегмента спинного мозга. Хочется поделиться клиническим наблюдением пациента с миелитом, развившемся после перенесённой новой коронавирусной инфекции. Особенность данного клинического случая – широкая распространённость уровня поражения спинного мозга и полное отсутствие ответа на терапию.

Пациент Л., 58 лет, перенес новую коронавирусную инфекцию с 09.04 по 20. 04.20., мазок от 20.04 отрицательный. После стал отмечать онемение в ногах, похолодание ног, в дальнейшем — постепенное нарастание слабости в нижних конечностях. 30.06 в связи с выраженной слабостью в ногах вызвал врача. Симптоматика была расценена как проявления дорсопатии, назначенное лечение (миорелаксанты, НПВС) без эффекта. 04.07.20 по 03.07.20 был госпитализирован в нейрореанимацию городского стационара, далее переведён в неврологическое отделение. Выполнялась люмбальная пункция, КТ головного мозга — без патологии. Состояние расценено как хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. 13.07.2020 для дальнейшего обследования и лечения переведен в неврологическое отделение КБ № 1. При первичном осмотре в неврологическом статусе обращал внимание нижний вялый парапарез до плегии, снижение мышечного тонуса в нижних конечностях, неубедительные нарушения чувствительности с уровня Th10-Th11 по проводниковому типу. Проводились обследования: ЭНМГ – данных за поражение периферических нервов не получено, МРТ грудного отдела позвоночника: выявлен диффузный миелит, МРТ поясничного отдела позвоночника: признаки миелита. Пациент был консультирован нейрохирургом: диффузный миелит, вероятнее всего, вирусной (коронавирусной),этиологии. Нейрохирургическое лечение не показано. Консультирован инфекционистом: диффузный миелит, вероятнее всего, вирусной (коронавирусной),этиологии. Проводилась пульс-терапия Солу Медролом 1000 мг №7, антибактериальная терапия Меронемом, комплексная сосудисто-метаболическая терапия. Вопреки ожиданиям, на фоне проводимой терапии состояние и самочувствие пациента без существенной динамики в неврологическом статусе. При контрольном МРТ от 27.07.20 — отрицательная динамика в виде повышения неоднородности МР сигнала (увеличения объема облаковидных участков гиперинтенсивного МР сигнала на Т2, STIR ВИ) от спинного мозга на всем протяжении. Был начат курс плазмафереза. В дальнейшем, пациент продолжил терапию в отделении неврологии с палатами реабилитации. Выполнялась МРТ головного мозга, шейного отдела позвоночника, грудного отдела позвоночника с контрастированием — накопления контраста не было. 06.08.2020 г. пациент был выписан с грубым неврологическим дефицитом (нижняя параплегия, тазовые нарушения) с рекомендациями продолжить поддерживающую гормонотерапию на амбулаторном этапе.

Симптомы и методы диагностики

Симптоматика миелита на разных этапах заболевания меняется. Первичные проявления его инфекционной формы схожи с другими инфекционными болезнями. Это резкое повышение температуры до высоких цифр, озноб, слабость.

Затем они становятся более специфичными:

• Боль в спине, которая часто носит не локальный характер, а переходит на другие части тела. Это происходит из-за вовлечения в воспалительный процесс корешков спинного мозга, как при радикулите. Этот симптом быстро становится остро выраженным.

• 
  Обратите внимание на симптоматику миелитаПри поражении шейной части спинного мозга это парезы (ослабление мышц), а при повреждении диафрагмального нерва есть риск остановки дыхания. Особенно опасно воспаление верхней части шейного отдела, грозящее расстройствами продолговатого мозга. А локализация процесса в нижней части шейного отдела опасна стойкими двигательными дисфункциями.

• Поражение грудной части спинного мозга, которое встречается чаще других видов, характеризуется спастическим параличом ног с мышечным гипертонусом и судорогами.
• При поражение пояснично-крестцового участка спинного мозга характерны парез в ногах и дисфункции тазовых мышц (недержание). Мышцы, лишенные нормального питания и регуляции (из-за поражения нервов), постепенно атрофируются.
• Расстройства чувствительности ниже место воспаления. Это полное отсутствие боли, нечувствительность к прикосновениям, холоду и т.п.

Диагностика чаще опирается на данные различных спинномозговых пункций (анализ спинальной жидкости). Применяется также и МРТ позвоночника, миелография. Эти методы в совокупности с симптоматикой и анамнезом в большинстве случаев оказываются достаточными для определения точного диагноза.

Узнайте больше о других инфекционных заболеваниях позвоночника:

• Чтобы узнать о том, что такое спондилодисцит позвоночника, перейдите по этой ссылке
• Симптомы и лечение спинального эпидурального абсцесса позвоночника
• Что такое дисцит позвоночника и какая клиническая картина у заболевания, рассказывается в следующей статье
• Подробнее о диагностике и лечении болезни Потта Вы узнаете на странице
• Узнать заразен ли туберкулез позвоночника или нет можно здесь

Миелит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Воспалительный процесс, охватывающий ткань спинного мозга, вызванный наличием микроорганизмов в нервной ткани спинного мозга. Причина, чаще всего, вирусная инфекция: энтеровирусы (Coxsackie A и B, ECHO, полиомиелит, энтеровирусы типа 70 и 71), вирусы герпеса (ВПГ, ВВЗ, ЦМВ, ЭБВ), ВИЧ. Может сопровождать нейроборрелиоз, лептоспироз, сифилис и туберкулез ЦНС. наверх

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Может начинаться сильной болью в спине и/или болью в пояснично-крестцовой области.

1. Воспаление передних рогов спинного мозга: в настоящее время в основном вызывается энтеровирусами; внезапный, прогрессирующий, асимметричный вялый паралич чаще 4 конечностей со слабостью мышц, сохраняется несколько дней, сопровождается лихорадкой и болями в мышцах; сенсорные расстройства не возникают. Изменения в продолговатом мозге → дисфагии и дыхательная недостаточность.

2. Воспаление белого вещества, поперечный миелит: восходящие вялые параличи, расстройства сенсорные и функции сфинктеров.

3. Миелит, сопровождающий менингит и/или энцефалит: сочетание симптомов, характерных для определенных клинических синдромов и, у некоторых больных, симптомы конкретной вирусной инфекции (однако, их отсутствие не исключает диагноз).

У многих больных остаются стойкие неврологические расстройства: дизестезия, парез или паралич разной степени и обширности. Задержка начала лечения увеличивает риск стойких повреждений.

ДИАГНОСТИКА наверх

У каждого больного с подозрением на миелит следует как можно раньше выполнить MРТ (дает возможность также исключить невоспалительные изменения и сдавливания спинного мозга). Микробиологические и серологические исследования, как при энцефалите →разд. 18.6.2 и при менингите →разд. 18.6.1. В общем анализе СМЖ воспалительные изменения; при вирусном воспалении обычно увеличено количество мононуклеарных клеток и значительно увеличена концентрация белка (при полиомиелите в начале полицитоз при нормальной концентрации белка, но через ≈2 нед. цитоз нормализуется, а концентрация белка увеличивается). При туберкулезе отмечается очень высокая концентрация белка.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА наверх

Как при энцефалите →разд. 18.6.2 и менингите →разд. 18.6.1. Основное значение имеет лечение противовоспалительное и противоотечное (дексаметазон). В случае сдавления спинного мозга эпидуральным абсцессом → срочное хирургическое вмешательство (декомпрессия).

Лечение

Лечение этого опасного заболевания проводится только в стационарных условиях, оно длительное и комплексное, включает медикаментозную терапию, физиолечение, тщательный уход для профилактики пролежней, массаж и ЛФК. О некоторых из этих методов подробнее.

Препараты

Назначают при инфекционном воспалении спинного мозга антибактериальные препаратыПри консервативном лечении применяются антибактериальные препараты для борьбы с инфекцией или септическими осложнениями. Для этого применяется Преднизалон, курс лечения которым составляет 2-6 недель, антибиотики широкого спектра действия в больших дозах и сульфаниламиды.

К ним подключают десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин), сосудорасширяющие (Эуфилин, Папаверин), гипокоагулянты (Курантил, Гепарин), антиоксиданты и витамины С, группы В, мелликтин – для восстановления двигательных функций, снижения тонуса мышц при параличах.

А при нарушении мочеиспускания практикуют частую катетеризацию, промывание мочевого пузыря марганцем, борной кислотой, назначают мочегонные и противомикробные средства (Фурагин, Фуразолидон).

Пролежни промывают перекисью, гной тампонируют хлористым натрием, на них накладывают повязки с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, облепиховым маслом, их кварцуют, а ускорения заживления добиваются с помощью промывания инсулином. Для лечения цистита используется левомицетин и биомицин.

Хирургическое лечение

При острой форме поперечного миелита с отягчающей симптоматикой лечат только хирургически. Этот метод необходим и при гнойных или септических очагах, находящихся по соседству со спинным мозгом.

Упражнения ЛФК, массаж

Пассивные занятия ЛФК проводятся уже со второго дня заболевания.

Упражнения лечебной физкультуры на разных стадиях заболевания:

• В первом периоде их делают лежа на спине, животе или на боку, а возможно и на четвереньках в медленном темпе. ¾ комплекса составляет общеукрепляющая и дыхательная гимнастика, а остальные – специальные. На 10-15 день их дополняют тренировкой ягодиц, мышц промежности и заднего

  
  ЛФК при миелите следует выполнять осторожно и только под наблюдением специалистапрохода. Затем, лежа на животе, тренируют мышцы спины и плечевого пояса по 20-30 раз. При поражении поясницы и груди к концу месяца больной должен научиться переворачиваться на живот, затем – двигаться в кровати с помощью рук, а за 2 месяца становиться на четвереньки (сначала с помощью).

• Во втором периоде преобладают тренировки координации, равновесия, устойчивости сидя и стоя с соблюдением осанки в спокойном состоянии и при движении. Это еще и упражнения с мячом, палкой, у стенки, на «ходунках». Их делают 4-5 раз в день с инструктором и самостоятельно.
• В третьем периоде добиваются максимального восстановления двигательных навыков и функций организма. Это разнообразные занятия со снарядами и предметами, игры и танцы. В предыдущем и особенно этом периоде полезны тренировки в бассейне (с ограждениями, поручнями и перекладинами). Для безопасности на пациента надевают пробковый пояс.

Для стимулирования тонуса мышц и улучшения трофики и циркуляции крови полезен массаж и электромассаж прилегающих к очагу воспаления мышц. Проводят десяток процедур по четверти часа ежедневно несколькими курсами с трехнедельными перерывами.

Лечение в домашних условиях

Его практикуют на восстановительной стадии заболевания. При этом продолжают занятия ЛФК, используют народные средства для снятия болей и минимизации разрушительных процессов спинного мозга. Это картофельно-медовые лепешки на шею в виде компрессов. Полезны также компрессы из равных частей сока алоэ, сухой горчицы с добавлением водки и настойки прополиса, из них формируют массу наподобие пластилина и накладывают на шею на ночь, накрыв пленкой.

Профилактика

Специфической профилактики от миелита не существует, для предупреждения заболевания практикуется вакцинация. Предотвращению инфицирования способствует своевременное лечение хронических инфекций (гайморит, кариес, герпес) и доведение до полного излечения острых инфекционных заболеваний (грипп, корь).

Причины

Не редки случаи, когда этиологию миелита установить не удается. Однако общепринятым считается, что основными инфекционными агентами, способными спровоцировать развития миелита, являются:

• Вирус герпеса;
• Цитомегаловирусная инфекция;
• ВИЧ;
• Микоплазмы;
• Энтеровирусы.

Кроме этого, в качестве первопричины миелита могут выступать травматическое поражение спинного мозга и токсико-метаболические процессы.

Патогенез миелита

Инфекционный агент проникая в спинной мозг может поражать преимущественно белое вещество (формируется лейкомиелит) или серое вещество (полиомиелит). В первую очередь возникает отек спинного мозга.

Такое состояние способствует нарушению кровообращения и изменяет реологию крови. Таким образом, формируются очаги ишемии в спинном мозге, которые впоследствии замещаются глиальной тканью.