Эпилепсия и беременность. Клиническая лекция

Введение

Наступление беременности у женщины, больной эпилепсией, это не только желаемый, но и весьма ответственный этап жизни. Поэтому пациентке фертильного возраста необходимо сразу же при ее первом обращении к эпилептологу объяснить, что данное мероприятие, как и всякий хороший экспромт, должно быть запланированным.
Способность иметь детей при эпилепсии у женщин снижена в среднем в 2 раза по сравнению с общей популяцией. Это объясняется как социальными, так и органическими причинами. Антиэпилептические препараты (АЭП) могут нарушать функции эндокринной системы и провоцировать развитие сексуальных нарушений (гипо- или гиперсексуальности), ожирения, гипотиреоза, поликистоза яичников, задержки полового развития, менструальной дисфункции и нарушений овуляции.

Беременность противопоказана только женщинам с тяжелой эпилепсией, когда прием АЭП не позволяет избежать частых генерализованных приступов, кроме того, у женщины имеются выраженные психические отклонения.

Эпилепсия не является противопоказанием к ЭКО, хотя не следует забывать о том, что для стимуляции выработки яйцеклетки женщинам — кандидатам на ЭКО — проводят массивное введение гормональных препаратов. Это может иногда провоцировать приступы.

Прегравидарная подготовка женщин с эпилепсией

Прегравидарная (от лат. gravida

— беременная) подготовка — комплекс профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, результатом которых является готовность будущих родителей к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Планирование беременности не сводится к тому, чтобы попринимать витамины, бросить пить и курить за 1–2 мес. до зачатия. Прегравидарная подготовка начинается за 6–10 мес. до желаемой беременности и включает определенный перечень процедур.

Прегравидарная подготовка проходит в несколько этапов:

Медицинское обследование супругов.

Подготовка пары к зачатию, женщины — к вынашиванию ребенка.

Определение благоприятных дней для зачатия.

Количество и объем исследований до планируемой беременности определяются для каждой пациентки индивидуально терапевтом, гинекологом, генетиком. С точки зрения эпилептолога, необходимо определить концентрации АЭП в плазме крови; выполнить общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов; биохимический анализ крови с определением уровня АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы; сделать электроэнцефалограмму (ЭЭГ) или провести видео-ЭЭГ-мониторинг. В некоторых случаях при планировании беременности целесообразным является проведение ультразвукового исследования матки и ее придатков, а также ряда гормональных исследований, отражающих функцию репродуктивной системы женщины. Для подбора дозы АЭП показано регулярное исследование концентрации препарата в крови, а для поддержания постоянной концентрации желательно использовать лекарственные формы с замедленным высвобождением (дюрантные формы).

Показанием к внеплановому определению концентрации АЭП в крови до беременности служит учащение/утяжеление приступов или появление симптомов интоксикации.

В прегравидарный период рекомендуется провести консультацию генетика для определения риска возникновения эпилепсии у будущего ребенка. Эпилепсия не является наследственным заболеванием, но в некоторых случаях может передаваться по наследству. Риск передачи эпилепсии ребенку от матери при генетических эпилепсиях составляет в среднем 10%, при неизвестной этиологии и структурной эпилепсии — 3%. Риск передачи эпилепсии от отца составляет в среднем 2,5%. Если эпилепсией страдают оба родителя, то риск наследования эпилепсии ребенком увеличивается до 10–12%. Если женщина страдает структурной или эпилепсией неизвестной этиологии, риск для будущего ребенка возрастает втрое по сравнению с общей популяцией, в случае же генетической генерализованной или фокальной эпилепсии — в 10 раз.

Пройти генетическое обследование нужно, если:

в паре больны эпилепсией оба партнера;

в паре уже есть ребенок с эпилепсией;

в роду у одного или у обоих родителей были случаи эпилепсии, пороков развития (врожденная расщелина верхнего неба или «заячья губа», деформации пальцев и др.) и наследственных заболеваний;

у пациентки было 2 и более самопроизвольных выкидыша, случаи гибели плода или новорожденного.

Основной задачей врача является достижение полного контроля над приступами до наступления желаемой беременности. Важным показателем является длительность отсутствия приступов у пациентки до беременности: если на протяжении 9 мес. приступы отсутствуют, то очень высока вероятность того, что во время беременности приступов также не будет. Однако предсказать течение каждой конкретной беременности затруднительно.

Отменять прием АЭП на период зачатия нецелесообразно. Женщину следует предупредить о том, что риск развития врожденных аномалий плода на фоне приема АЭП у нее повышается втрое, но что отказ от приема препарата чреват еще более серьезными последствиями — травмированием или гибелью плода в случае развития эпилептического приступа. Необходимо объяснить пациентке, что внезапное прекращение приема АЭП резко повышает риск возникновения приступов, может привести к срыву ремиссии, увеличить частоту имеющихся приступов.

Назначение фолиевой кислоты показано с целью профилактики патологического влияния на плод и снижения риска невынашивания беременности (самопроизвольных выкидышей). Препараты фолиевой кислоты необходимо назначать еще до того, как пациентка забеременеет, т. к. для большинства женщин сама беременность является неожиданностью. Рекомендуется начать прием препаратов фолиевой кислоты за 3 мес. до предполагаемой беременности в дозировке 3–5 мг/сут и продолжать прием до 14 нед. беременности. Помимо фолиевой кислоты, также показано применение комплексных витаминных препаратов, рекомендуемых беременным. Терапия анемии проводится до беременности с применением препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту.

Поскольку вальпроат натрия чаще, чем карбамазепин, оказывает тератогенный эффект, а комбинация вальпроата и ламотриджина особенно опасна, то препаратом выбора является карбамазепин, однако лишь в том случае, если отсутствуют противопоказания к его применению (большинство форм генетической генерализованной эпилепсии, вторичная билатеральная синхронизация на ЭЭГ у больных фокальными эпилепсиями). Сведения о влиянии «новых» АЭП на внутриутробное развитие плода пока недостаточны, поэтому без острой необходимости от их введения в терапию в период подготовки к беременности лучше воздержаться.

Врач находится в очень невыгодном положении. Разрешая женщине забеременеть и родить ребенка, он берет на себя дополнительную ответственность и новые риски. При возникновении тератогенных последствий больная и ее родственники отнесут это на счет АЭП, назначенных доктором; при экзацербации болезни причиной страданий будет считаться неправильно подобранная терапия, а не долгожданная беременность. К тому же вопрос о рождении ребенка у больных эпилепсией, в силу разных причин, возникает не в самом юном возрасте.

Особенности ведения беременных с эпилепсией

На данный период жизни ведущим врачом является акушер-гинеколог, у которого пациентка должна регулярно наблюдаться. До 28-й нед. осмотры проводят 1 р./мес., с 28-й по 36-ю нед.— 1 раз в 2 нед., а после 36-й нед. — каждую неделю. В течение всего срока беременности женщина должна наблюдаться у эпилептолога: при полном контроле приступов — 1 раз в 2 мес., при повторяющихся парциальных приступах — 1 р./мес. Следует предупредить пациентку о необходимости обращаться к врачу при учащении приступов. Если имеется какая-то сопутствующая патология: сахарный диабет, анемия, артериальная гипертензия, заболевания почек и др., — требуется наблюдение смежных специалистов. Большинство гинекологов, неонатологов и педиатров очень опасаются негативного воздействия АЭП на организм матери и плода, в то же время не придают такого значения назначаемым ими самими препаратам. Однако назначение АЭП — компетенция эпилептолога, изменение схемы лечения возможно только при согласовании с ним. Если другие специалисты вносят коррективы в терапию или настаивают на отмене АЭП, то нужно сообщить об этом эпилептологу.

В настоящее время нет достоверных данных о повышении частоты осложнений беременности (преэклампсии, артериальной гипертензии, спонтанных абортов, изменения частоты приступов, эпилептического статуса) у больных эпилепсией женщин, принимающих АЭП, по сравнению с общей популяцией.

В период беременности следует использовать минимальные эффективные дозы АЭП, желательно в монотерапии [1]. Прием одного препарата снижает риск возможных дефектов развития плода. Доза АЭП должна быть как можно ниже, однако такой, на которой не возникают генерализованные судорожные приступы. Смена препарата на аналог может приводить к учащению приступов. Рекомендуется продолжать прием одного и того же препарата одного и того же производителя.

Немаловажным фактором безопасности является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества, которые можно применять 2 р./сут. Это позволяет исключить пики концентрации, особенно неблагоприятно влияющие на плод.

Тошнота и рвота при токсикозе могут существенно затруднять прием АЭП. Чтобы избежать снижения концентрации препаратов в крови, можно воспользоваться внутривенными или ректальными их формами. При частой рвоте (до 20 и более раз в сутки) показана госпитализация.

К сожалению, в России не зарегистрирован ни один из препаратов «скорой помощи при приступах». Единственным доступным способом предотвратить приступ в российских условиях является применение таблеток диазепама под язык при предчувствии приступов. Прием дополнительных доз АЭП, как правило, не имеет смысла, т. к. период всасывания у них достаточно длительный.

Беременным противопоказан прием психотропных препаратов и сильных снотворных. Расстройства сна нужно лечить немедикаментозными методами: фитотерапией (отвар аира, иван-чая, душицы, ромашки, мяты, липы, пиона и др.); психотерапией (прослушивание перед сном негромкой расслабляющей музыки); ароматерапией; соблюдением гигиены сна, а также режима труда и отдыха.

Фторхинолоны противопоказаны при эпилепсии. Применения некоторых других групп антибиотиков и противомикробных препаратов: макролидов, высоких доз пенициллинов также следует по возможности избегать. Однако если имеется воспаление, польза от антибактериальной терапии может превышать риск.

Беременным с эпилепсией противопоказано проведение физиотерапии в области головы и шеи.

Прием вальпроатов ассоциируется с увеличением массы тела. Однако увеличение массы тела происходит и при беременности. Однозначно сказать, чем объясняется прибавка в весе — приемом вальпроатов или неправильным течением беременности — в большинстве случаев невозможно. Для коррекции массы тела показано наблюдение у гинеколога-эндокринолога и соблюдение диеты. Замена вальпроатов на другой АЭП во время беременности не обоснована, может привести к появлению/учащению приступов и допустима только в случае крайней необходимости.

У 15–20% женщин может увеличиваться количество приступов, чаще в I или III триместре беременности. Увеличение частоты приступов нельзя прогнозировать исходя из типа приступов, длительности эпилепсии или учащения приступов во время предыдущей беременности. Даже наличие гормонально-зависимой эпилепсии не является прогностическим фактором учащения эпилептических приступов во время беременности. Возобновление приступов может быть обусловлено особенностями фармакокинетики АЭП во время беременности.

Самыми частыми провокаторами приступов во время беременности являются эмоциональный стресс и депривация сна. Повышение температуры тела может провоцировать приступы и ускорять выведение АЭП. Гипогликемия (снижение уровня глюкозы в крови) и употребление алкоголя также могут привести к появлению/учащению приступов. Приступы могут участиться после черепно-мозговой травмы. Поэтому нужно вести правильный образ жизни, тщательно следить за состоянием здоровья, соблюдать режим труда и отдыха. Однако достаточно часто приступы происходят совершенно непредсказуемо, и «здоровый образ жизни» не позволяет их предотвратить. Поэтому надо принимать достаточную дозу АЭП, а не только исключить провоцирующие факторы.

Тяжелые и среднетяжелые формы ОРВИ или гриппа отягощают течение эпилепсии и могут спровоцировать появление/учащение судорог. Несмотря на это, проведение специфической профилактики (вакцинации) не рекомендуется, т. к., во‑первых, влияние ряда вакцин на плод не изучено в должной мере, а значит, они потенциально опасны для плода, а во‑вторых, побочной реакцией на их введение является повышение температуры. Для профилактики гриппа у беременных применяют природные иммуномодуляторы («народные средства»), а также гигиенические мероприятия (избегать мест большого скопления людей, мыть руки и лицо, промывать нос и глаза после возвращения с улицы).

Генерализованные судорожные приступы считаются наиболее опасными как для матери, так и для ребенка. При их развитии очень многие факторы оказывают отрицательное влияние на организм матери и ребенка. Фокальные приступы условно можно считать не оказывающими влияния, но важно помнить, что они могут принимать генерализованную форму.

Исследование концентрации АЭП в крови в течение беременности следует проводить неоднократно, не менее 1 раза в 2 мес., а в случае повторяющихся приступов — ежемесячно. Это необходимо делать не только потому, что в процессе течения беременности возможно изменение метаболизма АЭП или концентрации препарата в связи с прибавкой веса, но и для контроля комплаентности.

Концентрация в плазме ламотриджина может существенно снижаться во время беременности. Также в конце I триместра в связи с повышением клиренса может возникнуть необходимость в повышении суточной дозировки леветирацетама.

Для оценки полноценности функционирования плаценты и ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности целесообразно исследование гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) ежемесячно с конца I триместра беременности.

Особое внимание уделяется исследованию альфа-фетопротеина. В конце прошлого века было установлено, что при дефектах нервной трубки у плода (анэнцефалия и позвоночная расщелина) в сыворотке крови матери повышается содержание альфа-фетопротеина, белка, который синтезируется в печени плода. При дефектах нервной трубки альфа-фетопротеин проникает сквозь стенку капилляров в области дефекта в околоплодные воды, а оттуда в кровоток матери. С внедрением в клиническую практику методики определения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери удалось повысить точность диагностики дефектов нервной трубки плода. Так, с помощью этого метода выявляется до 97–98% случаев анэнцефалии. Определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке также используют для диагностики многоплодной беременности, дефектов передней брюшной стенки и других пороков развития плода. Установлено, что при синдроме Дауна у плода содержание альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери снижается. Определение уровня альфа-фетопротеина проводят на 15–20-й нед. беременности, наиболее информативно исследование на 16–18-й нед., повторно оно проводится при обнаружении изменений при УЗИ.

УЗИ плода проводят на 19–21-й нед. беременности для исключения аномалий развития. Высокий уровень альфа фетопротеина в сыворотке крови матери является абсолютным показанием к проведению УЗИ плода.

Важным диагностическим методом является кардиотокография. Этот метод позволяет получать более объективную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы плода по сравнению с аускультацией сердцебиений. При кардиотокографии оценивают сердечный ритм плода, его вариабельность, наличие акцелераций (учащение сердцебиений на 15–25 ударов в минуту при движениях плода) и децелераций (урежение сердцебиений не более чем на 30 секунд в период схваток). Нормальному состоянию плода соответствует частота сердечных сокращений 120–160 в минуту, хорошая вариабельность сердечного ритма (в основном за счет акцелераций) и отсутствие высокоамплитудных децелераций. Ценность данного метода исследования заключается в одновременном определении сердцебиений плода и моторики матки. Метод позволяет диагностировать внутриутробную гипоксию плода вследствие фетоплацентарной недостаточности.

Пациентка должна предупредить акушера, что ряд лекарственных препаратов ей противопоказан: ноотропные, аналептики, психотропные препараты (за исключением дробного введения малых доз бензодиазепинов с целью потенцирования обезболивания в родах).

В связи с потенциальной возможностью возникновения дефицита витамина К при приеме энзим-индуцирующих АЭП (карбамазепин) в последние недели беременности целесообразно назначить женщине, использующей эти АЭП, витамин К в дозе 10–15 мг/сут.

Эпилепсия и беременность

Еще недавно при ряде заболеваний беременность была противопоказана — из-за непредсказуемых осложнений болезни во время беременности и отсутствия безопасного лечения, не оказывающего вредного влияния на плод. Эпилепсия как раз и входила в этот ряд. Чаще всего женщинам с таким заболеванием беременеть не рекомендовалось.

Особенности функционирования организма беременной на фоне эпилепсии

При беременности наблюдаются изменения как в работе многих органов, так и на биохимическом уровне, что влияет на протекание эпилепсии у матери. В одних случаях количество судорог учащается, а в других, наоборот, уменьшается. Данные исследований показывают, что частота судорог увеличивается у 17–33 % беременных женщин. Обычно такие изменения связаны с тем, что женщины меняют противосудорожные препараты, уменьшают дозу и режим приема лекарств, боясь их пагубного влияния на плод, поэтому готовиться к беременности пациентки, страдающие эпилепсией, должны заранее.

Нередко прием нескольких препаратов (политерапию) нужно заменить на прием одного препарата (монотерапию), что не всегда можно сделать во время беременности — вероятны рецидивы судорожных припадков.

Противоэпилептические препараты значительно понижают уровень фолиевой кислоты в организме матери, что повышает риск возникновения пороков развития нервной трубки у плода. Поэтому пациентки с диагностированной эпилепсией должны принимать повышенные дозы фолиевой кислоты — от 0,8 до 4 мг в день.

Контроль эпилептических приступов важен не только для женщины, но и для здоровья плода, однако степень возможного вреда зависит от вида эпилепсии. Исследования показали, что генерализированные судороги могут быть причиной гипоксии плода, которая чревата повреждением мозга и центральной нервной системы, причем иногда это приводит к гибели плода. Влияние локализационно-обусловленных судорог на плод не изучено. К счастью, эпилепсия не повышает уровень мертворождений, отклонений в росте плода и других осложнений беременности.

Главная проблема при эпилепсии у беременных женщин — это прием противоэпилептических препаратов, большинство из которых являются тератогенами, то есть лекарствами, которые могут стать причиной пороков развития у плода.

Сама же по себе эпилепсия у женщины не повышает уровень пороков развития плода.Клинические исследования показали, что исход беременности и уровень осложнений у женщин, страдающих эпилепсией и не принимающих лечение, и не страдающих эпилепсией, одинаков. Но поскольку эпилепсия опасна для здоровья женщины вне зависимости от ее состояния (не беременная, беременная, кормящая грудью), то лечение всё же необходимо и в период беременности.

Какой противосудорожный препарат лучше принимать беременной?

На этот вопрос однозначного ответа не существует, потому что подбор лекарства, дозы и режима приема всегда индивидуален. Это значит, что не всегда один и тот же препарат будет эффективным при назначении разным женщинам. Но до назначения любого препарата важно знать, насколько женщина нуждается в лечении. Если в течение двух лет до беременности судорог не наблюдалось, то женщина может носить ребенка без лечения, однако отмену препаратов лучше всего провести до зачатия.

Во время беременности значительно увеличивается объем плазмы крови, поэтому концентрация многих веществ в крови, в том числе противоэпилептических препаратов, понижается. Также усиливается фильтрация крови почками, хотя количество выводимой ими мочи практически не меняется. Но ускоренный метаболизм приводит к тому, что лекарство выводится из организма быстрее. При беременности также понижается уровень в крови белков (альбуминов), участвующих в усвоении противоэпилептических лекарств. Из-за этого первичная доза препарата может оказаться неэффективной при купировании приступов судорог.

Повторимся: если говорить об эффективности препаратов, то выбор прежде всего зависит от вида эпилепсии. Обычно для лечения первичной генерализованной эпилепсии назначают вальпроат натрия и ламотригин. В случаях парцинальной эпилепсии выбор лекарств больше.

Не менее важен аспект влияния медикаментов на плод. Уровень разных отклонений в развитии плода выше в тех случаях, когда женщина принимает несколько противоэпилептических препаратов, а не один.

Наиболее часто на фоне приема противоэпилептических препаратов фиксируются такие отклонения в развитии: сердечно-сосудистые аномалии, пороки мочеполовой системы, нервной трубки и черепно-лицевые, в частности расщепление неба (волчья пасть). Особенно опасен для развития плода прием медикаментов в первом триместре беременности. Однако исследования показывают, что уровень пороков развития повышается при приеме вальпроата натрия или комбинации нескольких препаратов, в то время как прием карбамазепина, оксарбазепина и фенитоина (в качестве монотерапии) этот уровень не повышает.

Итак, препаратами, которых желательно избегать при беременности, признаны вальпроат, фенобарбитал и фенотоин.

При беременности у женщин с эпилепсией рекомендованы следующие действия:

Беременные женщины, принимающие противоэпилептические препараты, должны находиться под наблюдением опытного акушера-гинеколога, имеющего опыт ведения таких пациенток. Женщина с диагнозом «эпилепсия» находится в группе риска по возникновению осложнений беременности, поэтому желательно, чтобы она также наблюдалась у специалиста по заболеваниям матери и плода.
При необходимости проводится консультация у невропатолога или психиатра. Желательно, чтобы и этот врач имел опыт ведения беременных женщин с эпилепсией.
Если женщина принимает несколько препаратов, надо постараться подобрать один препарат — перейти с политерапии на монотерапию. Однако этот переход должен быть постепенным. Например, если женщина принимает 3 лекарственных препарата, необходимо сначала попытаться перейти на 2 препарата, а потом уже на один.
Беременная женщина с эпилепсией должна принимать минимум 4 мг фолиевой кислоты в сутки в первом триместре.
Обследование такой беременной должно включать общий анализ крови, определение уровня солей (электролитов) в крови, неврологический осмотр, при необходимости — магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, энцефалографию.
Женщине рекомендовано пройти пренатальный генетический скрининг, который должен включать определение содержания ряда веществ в крови и проведение УЗИ в 11–13 недель.
Желательно определить уровень сывороточного альфа-фетопротеина в сыворотке крови до срока 20 недель, но эта процедура не обязательна.
Тщательное анатомическое УЗИ по выявлению возможных пороков плода необходимо провести в 16–20 недель.
Инвазивные методы обследования (амниоцентез) для определения уровня альфа-протеина и ацетилхолинэстеразы в околоплодных водах не рекомендуются без особых показаний.
Определять уровень противосудорожных препаратов (в свободном виде и связанном) в плазме крови не обязательно, но все же для некоторых из них (ламотригина, леветирацетама, окскарбазепина) желательно это делать ежемесячно.
С 36 недель беременности рекомендована профилактика витамином К для предупреждения геморрагической болезни у новорожденного, хотя нередко такую профилактику проводят только новорожденным после родов.

Испытание родами

Роды — это очень серьезная нагрузка на женский организм. Они могут сопровождаться чрезмерной усталостью, что, в свою очередь, может привести к возникновению судорог (1–2 % случаев). Женщины, страдающие эпилепсией, независимо от того, принимают они лекарство или нет, должны быть под постоянным тщательным наблюдением в родах целого коллектива специалистов — акушера-гинеколога, невролога, анестезиолога, педиатра, которые осведомлены о заболевании роженицы и имеют опыт ведения родов у таких пациенток.

Оптимальным видом обезболивания для женщины, страдающей эпилепсией, будет эпидуральная анестезия. Медикаментозное обезболивание (например, петидин) может спровоцировать судороги.

Наличие эпилепсии не является показанием для кесарева сечения, поэтому большинство пациенток с таким диагнозом могут рожать естественным путем. Выбор метода родоразрешения будет зависеть от общего состояния матери и плода, а также наличия других показаний или противопоказаний со стороны обоих. Кесарево сечение проводится у женщин, страдавших частыми судорожными приступами в течение последних недель беременности.

С началом родовой деятельности необходимо определить уровень содержания противосудорожного лекарства в сыворотке крови. Если уровень низкий, женщине могут предложить прием дополнительной дозы препарата или внутривенное введение бензодиазепинов или фенитоина. Бензодиазепины могут вызвать нарушение дыхательной функции у матери и новорожденного, поэтому необходим постоянный контроль состояния обоих.

Эпилептический статус — чрезвычайно редкое состояние в родах. Если исключены другие возможные причины судорог, лечение осуществляется согласно протоколу, невзирая на беременность, хотя за состоянием плода ведется постоянное наблюдение. В ряде случаев показано экстренное кесарево сечение.

В целом же современное состояние медицины позволяет женщине, страдающей эпилепсией, благополучно выносить и родить здорового ребенка.

Поделиться ссылкой:

Нажмите, чтобы поделиться в WhatsApp (Открывается в новом окне)
Нажмите, чтобы поделиться в Telegram (Открывается в новом окне)
Нажмите здесь, чтобы поделиться контентом на Facebook. (Открывается в новом окне)
Нажмите, чтобы поделиться на Twitter (Открывается в новом окне)
Нажмите, чтобы поделиться в Skype (Открывается в новом окне)
Послать это другу (Открывается в новом окне)
Нажмите для печати (Открывается в новом окне)

По

Особенности родового периода у женщин с эпилепсией

У женщин, больных эпилепсией, выше риск кровотечений, слабости родовой деятельности и преэклампсии (риск последней в 2 раза выше, чем в популяции), отслойки плаценты, преждевременных родов, родовспоможение в 2 раза чаще осуществляется путем вакуум-экстракции плода или кесарева сечения. Для снижения риска осложнений необходимо установление полного контроля над приступами.

Вероятность эпилептического приступа во время родов и в течение 24 ч после родов выше, чем вероятность эпилептического приступа в другие периоды беременности. Прежде всего это связано с пропуском приема АЭП.

Эпилепсия не является противопоказанием для естественного родоразрешения, при этом медикаментозное ведение родов и обезболивание не отличаются от общепринятых стандартов. В большинстве случаев возможно применение длительной эпидуральной анальгезии.

Показаниями к кесареву сечению являются учащение эпилептических приступов, судорожные приступы чаще 1 р./нед. в последнем триместре беременности, серийное или статусное течение эпилепсии в предродовом периоде, гипоксия плода, слабость родовой деятельности, судорожный приступ во время родов.

Эпилепсия у беременных

Консервативная терапия

При разработке врачебной тактики учитывают риск утяжеления эпилептической болезни в настоящей гестации, мутагенный и тератогенный потенциал назначенных антиконвульсантов, возраст пациентки. Показаниями к медицинскому аборту являются фармакорезистнетная форма заболевания с частыми пароксизмами, статусный тип течения эпилепсии, выраженные характерологические изменения или психотические расстройства, при которых возникает угроза для женщины и плода. Вопрос о прерывании беременности решается комиссионно акушером-гинекологом и невропатологом-эпилептологом с учетом мнения пациентки.
При решении о продолжении гестации женщинам с компенсированной эпилепсией в стадии ремиссии рекомендован осмотр эпилептолога каждые 2 месяца, при наличии парциальных припадков консультация проводится не реже 1-2 раз в месяц. На 19-20-й неделе беременную обычно госпитализируют в стационар для комплексного обследования и профилактической терапии. Стандартная схема лечения активной эпилепсии обычно включает:

Антиконвульсивные средства
. Проводится базисная монотерапия ретардированными противоэпилептическими препаратами в минимально эффективной дозировке с применением терапевтического лекарственного мониторинга. Рекомендованы производные карбоксамида и вальпроевой кислоты. При учащении приступов возможно назначение транквилизаторов.
Препараты фолиевой кислоты
. Для снижения риска тератогенеза и спонтанного выкидыша, провоцируемых нарушениями фолатного цикла под влиянием антиконвульсантов, до 13-й недели гестации беременным назначают фолиевую кислоту. Еще более эффективным является использование комбинированных препаратов, в состав которых также входят железо и цианокобаламин.
Витамин К1
. Средства с филлохиноном применяют с 36-й недели для предотвращения эритробластоза новорожденных. За счет влияния на синтез протромбина, факторов VII, IX, X, протеинов C, S, Z витамин К повышает свертываемость крови. Филлохинон также улучшает взаимодействие витамина D и кальция, что позволяет укрепить кости и предупредить остеопороз.

Терапию дополняют фитоседативными средствами, витамино-минеральными комплексами, содержащими витамины группы B, цинк, селен, магний, омега-3-кислоты. Хирургические методы лечения заболевания при беременности не применяют.

Роды при эпилепсии

Пациенткам, страдающим эпилепсией, рекомендована госпитализация в специализированный акушерский стационар на 38-39-й неделях гестационного срока. При полной клинико-электроэнцефалографической ремиссии предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды с эпидуральной анестезией и контролем концентрации антиэпилептических препаратов в крови. Показаниями для проведения кесарева сечения, кроме акушерских осложнений, служат учащение судорожных приступов в конце беременности и возникновение эпилептического статуса.

В связи с изменениями метаболизма и уменьшением веса женщины в раннем послеродовом периоде и в течение первых 3 месяцев после родов противопароксизмальную терапию необходимо откорректировать. При отсутствии у младенца кожных высыпаний, выраженной седации, раздражительности, других осложнений допускается грудное вскармливание на фоне антиэпилептического лечения.

Ведение послеродового периода у женщин с эпилепсией

Следует предупредить пациентку о необходимости тщательно соблюдать режим приема АЭП в этот период, поскольку имеется риск декомпенсации эпилепсии в послеродовом периоде вследствие физического перенапряжения, стресса, возросшей лекарственной нагрузки, повышения активности эстрогенов.

Также после родоразрешения возможно появление симптомов передозировки АЭП вследствие снижения массы тела роженицы, кровопотери в родах, изменений метаболизма. В случае появления симптомов нейротоксичности — сонливости, диплопии, нистагма, атаксии необходимо срочное исследование концентрации АЭП в крови. Если дозировка препарата повышалась во время беременности, то целесообразно возвратиться к суточной дозе, применявшейся до беременности. Если у матери нет приступов, а у ребенка — побочных эффектов АЭП, изменение дозы нецелесообразно. Еще одна опасность кроется в учащении приступов вследствие ухода за ребенком, ночных пробуждений.

Грудное вскармливание новорожденного вполне возможно, поскольку доза АЭП, попадающая в организм ребенка с молоком, несравнима с количеством препарата, поступающим в организм плода через плаценту. Исключение следует сделать для фенобарбитала и ламотриджина. Механизмы их выведения из организма новорожденного несформированы, что может привести к аккумуляции препарата [1].

АЭП действовали на плод на протяжении всей беременности, а содержание их в грудном молоке значительно ниже, чем в крови беременной. Кроме того, можно снизить количество препарата в молоке, принимая АЭП после кормления.

Наиболее частым осложнением у новорожденных являются кожные проявления в виде аллергических реакций. Описаны случаи геморрагических осложнений (увеличение кровоточивости). Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям (сонливость, слабое сосание, мышечная слабость, вялость, заторможенность), так и к синдрому отмены (двигательное возбуждение, беспокойный сон, частый беспричинный плач), если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком прекращается.

Если у новорожденного обнаруживаются низкая активность, вялость при кормлении, желудочно-кишечные нарушения и другие симптомы, подозрительные на интоксикацию, то лучше перейти на искусственное вскармливание.

Определение концентрации препарата в грудном молоке не имеет практического смысла. Гораздо важнее наличие у ребенка клинических проявлений эффектов АЭП. Доза препарата, которая попадает ребенку с грудным молоком, зависит от количества высасываемого молока. У детей старше 6 мес., которым уже ввели прикорм, доза получаемого препарата уменьшается по мере роста ребенка.

Для детей с высоким риском судорожных приступов предусмотрен отвод от профилактических прививок. Вакцинация нежелательна в острой фазе инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания. Возможен отвод от прививки АКДС или ее замена на АДСМ.

Женщинам с эпилепсией кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа на кровати или сидя на полу, желательно в присутствии родственников. Это позволит свести к минимуму риск травмы матери и/или ребенка во время приступа.

Преэклампсия и эклампсия у пациенток с эпилепсией

Эклампсия рассматривается как состояние, характеризующееся развитием одного и более генерализованного судорожного приступа у женщины с преэклампсией. В половине случаев эклампсия развивается до родов, частота ее появления в период родов и в послеродовом периоде примерно одинакова.

Преэклампсия характеризуется артериальной гипертонией с протеинурией и отеками во второй половине беременности. Диагноз тяжелой преэклампсии ставят при наличии одного из следующих критериев:

повышение систолического АД более 160 мм рт. ст. либо диастолического АД более 110 мм рт. ст., зарегистрированное дважды с интервалом более 6 ч;

потеря белка с мочой более 5 г/сут или резко положительный результат экспресс-анализа мочи на белок;

олигурия (количество мочи ниже 400 мл/сут);

сильная головная боль (вследствие отека мозга) или нарушение зрения (вследствие отека сетчатки или спазма артерий сетчатки);

признаки отека легких и цианоз.

Тяжелая преэклампсия — показание к немедленному родоразрешению. Судороги при эклампсии следует расценивать как спровоцированные, возникающие на фоне острого повреждения головного мозга. Энцефалопатия при эклампсии развивается вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и повышения проницаемости капилляров. Это приводит к отеку головного мозга, развитию множественных микрогеморрагий и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что и служит причиной приступов. Риск эклампсии не всегда пропорционален тяжести артериальной гипертонии. У молодых первородящих с исходной артериальной гипотензией эклампсия может развиться при среднем АД 120–130 мм рт. ст. Поэтому во всех случаях преэклампсии требуется эффективная гипотензивная терапия, несмотря на то, что это не оказывает существенного влияния на переход в эклампсию. Из гипотензивных препаратов не следует назначать вазодилататоры, поскольку они обладают способностью усиливать нарастание перфузионного отека мозга.

Другое направление терапии — контроль над приступами. В прошлом с целью купирования приступов использовали бензодиазепины, фенитоин. В настоящее время наиболее эффективным средством считается раствор сульфата магния. В качестве профилактического средства при тяжелой преэклампсии в дородовом периоде сульфат магния можно вводить внутримышечно, при наличии судорог — внутривенно. Препарат вводят внутривенно струйно медленно в дозе 4 г (16 мл 25% раствора), а затем — по 1 г (4 мл 25% раствора) каждый час в течение суток. В первые сутки может понадобиться дополнительное введение 2–4 г сульфата магния при продолжении приступов. В дальнейшем переходят на внутримышечное введение препарата.

При проведении терапии следят за уровнем выделения мочи (более 100 мл/ч), частотой дыхательных движений (более 12 в мин) и сохранностью сухожильных рефлексов. Изменение этих показателей свидетельствует о токсическом действии сульфата магния. Для коррекции дозировки используют внутривенное струйное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Не следует вместе с сульфатом магния назначать блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) в связи с общностью механизмов действия этих препаратов.

При неэффективности терапии сульфатом магния используют дополнительное введение раствора диазепама 10 мг 1–2 р./сут. Отсутствие эффекта такой терапии свидетельствует о необходимости применения внутривенного барбитурового наркоза.