Гипобулия и другие симптомы депрессии

В отличие от прошлых представлений о депрессии как триаде симптомов, характеризующейся сниженным настроением, замедленным мышлением и заторможенностью движений, диагностические критерии современных классификационных системах (МКБ-10 и DSM-IV) включают в себя достаточно большой круг симптомов, касающихся психиатрии, неврологии, терапии и психологии.

В настоящее время не рекомендуется противопоставлять реактивную или психогенную депрессию, ее эндогенным формам, поскольку термин «эндогенная депрессия» несмотря на многолетнюю историю, достаточно противоречив. Обычно этим словосочетанием обозначаются депрессивные состояния, развивающиеся на конституциональной основе, для которых не может быть определена органическая этиология или связь с тяжелым психологическим стрессом. Иногда понятие «эндогенное депрессия» используется в описательном смысле для определения депрессивного синдрома, характеризующегося сниженным настроением, отсутствием восприимчивости к внешним стимулам, склонностью к циклическому колебанию состояния в течение суток, заторможенностью, нарушению сна обычно с ранними пробуждениями, отсутствию энергии. В ряде случаев эндогенная депрессия имеет т.н. витальные проявления. Для витальной депрессии характерно почти физическое, точно локализованное телесное страдание (чаще в области груди). В настоящее время в силу недостаточной точности не используется психоаналитический термин «депрессивный невроз» (характерологическая депрессия). Это понятие имеет много значений, не соотносящихся с основными положениями психоанализа. Диагноз «депрессивный невроз» (F34.1) ставился при отсутствии признаков эндогенной депрессии, наличием причинно-следственной связи со стрессовым событием или ситуацией, а также проявлениями личностного расстройства. Как можно заметить, сложно найти совокупность клинических проявлений, удовлетворяющих этим критериям.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют различные варианты депрессии. Наиболее часто встречается депрессивный эпизод (большая депрессия), несколько реже биполярная депрессия.

Ядром классификации расстройств депрессивного спектра является понятие депрессивный эпизод (F32) — расстройство (болезненное состояние), проявляющееся признаками депрессии.

Депрессивный эпизод (одиночный эпизод депрессивной реакции, психогенной депрессии, реактивной депрессии) в зависимости от количества симптомов и их выраженности может быть легкой, средней и тяжелой степени выраженности. Легкую депрессию достаточно трудно отличить от грусти, особенно если настроение колеблется в течение суток. При депрессии умеренной выраженности наличие нескольких симптомов, уже не позволяют человеку проявить привычную для него активность. Тяжелый эпизод (клинически выраженная депрессия) в свою очередь подразделяется по признаку наличия или отсутствия симптомов психоза, конгруэнтных или не конгруэнтных настроению. При депрессии с признаками психоза, встречающейся у 15% больных депрессией, появляются бред и галлюцинации.

Депрессивное состояние может быть составной частью аффективного биполярного расстройства (F31) (раннее маниакально-депрессивный психоз) — расстройства, характеризующегося двумя или более эпизодами нарушения уровня настроения и активности. В некоторых случаях эти нарушение проявляются подъемом настроения, особым чувством радости, самоуверенности, энергичностью, раздражительностью (по-видимому в зависимости от особенностей личности человека, возможно появление особой формы депрессии — маниакальной), сопровождаться неадекватным поведением, являться причиной безответственных поступков (трата денег, заключение ненужных контрактов, приобретение товаров в кредит, неразборчивые половые связи и др.), в других — снижением настроения и активности, напоминающие типичные варианты депрессии.

Достаточно редкими формами биполярного расстройства считаются ускоренное циркулярное расстройство (согласно американской классификации DSM-IV — четыре и более смены фазы настроения в течение года), мания с проявлениями дисфории («угрюмая мания») и смешанное состояние (застывшее сочетание депрессии и мании). Следует отметить, что ускоренное циркулярное расстройство может быть следствием хронически протекающего гипотиреоза. Некоторые исследователи относят к биполярному расстройству и циклотимию.

Возможно, чаще, чем биполярное расстройство встречается рекуррентное депрессивное расстройство (F33) — повторные депрессивные эпизоды (депрессивной реакции, психогенной депрессии, реактивной депрессии, сезонное депрессивное расстройство). Тяжелые формы рекуррентного депрессивного расстройства соответствуют таким ранее использовавшимся терминам как депрессивный тип маниакально-депрессивного психоза (меланхолия).

При классификации депрессии также выделяют хроническое расстройство настроение или устойчивые расстройства настроения — дистимию и циклотимию.

Дистимия (F34.1) характеризуется хроническим угнетением настроения на протяжении нескольких лет, выраженность или длительность эпизодов которого недостаточны для постановки диагноза рекуррентное расстройство.

Циклотимия, возникающая обычно в возрасте 15-25 лет, представляет собой более длительную, «мягкую» форму биполярной депрессии, при которой настроение постоянно меняется от легкой формы мании до проявлений легкой депрессии и наоборот. При циклотимии приступы бывают короткими (несколько дней) и нерегулярными.

К расстройствам депрессивного спектра также относятся другие расстройства настроения (смешанный аффективный эпизод) и расстройства адаптации (кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция); депрессивное расстройство поведения, (F92.0) начинающееся в детском или подростковом возрасте. Многие состояния, которые ранее могли быть квалифицированы в рамках невротической депрессии, при использовании классификационных критериев МКБ-10 помещаются в рубрику невротических расстройств. По мнению отечественных исследователей, такая тенденция сужает возможность изучения депрессии невротического регистра.

Отечественная систематика расстройств депрессивного спектра традиционно основывалась на классификации болезней (нозологическая классификация). При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической дихотомии, определяющей эндогенный (внутренний) или экзогенный (внешний) характер аффективных расстройств. К эндогенной депрессии обычно относили депрессию при шизофрении, циркулярную (биполярную) периодическую, (рекуррентную, монополярную) и инволюционную депрессии. Психогенная депрессия включала в себя невротическую, реактивную и астеническую (депрессия истощения, эксгаутивная) депрессии. Промежуточное место между эндогенной и психогенной депрессией занимали т.н. эндореактивные дистимии — затяжные депрессивные состояния, на первых этапах которых, главную роль играли психотравмирующие факторы, на последующих — внутренние (эндогенные). Автор также выделял соматогенные депрессии, вызванные экзогенно-органическими факторами и включающие в себя органические (сосудистые, сенильные, посттравматические, эпилептические и др.) и симптоматические депрессии (инфекционные, интоксикационные, вызванные внутренними болезнями и др.).

Отечественные ученые выделяли большое количество различных видов депрессии: анестетическая депрессия или «депрессия бедности участия» с признаками психической анестезии, болезненного бесчувствия; депрессия с бредом обвинения; тревожная депрессия с двигательным возбуждением и ускоренной речью; адинамическая или заторможенная депрессия; депрессия с симптомами дисфории или «мрачная, угрюмая депрессия»; слезливая депрессия с повышенной утомляемостью и истерическими симптомами; ироническая депрессия (для «улыбающейся депрессии характерна ирония, сарказм по поводу своего положения, выражающие глубокое разочарование и утрату основных ценностей жизни); апатическая депрессия; депрессии с дереализацией и деперсонализацией (чувство внутреннего и глубокого изменения собственной личности, переживания иллюзорности внешнего мира); психастеническая депрессия, включающая в себя различные навязчивые состояния; ипохондрическая депрессия с жалобами на различные боли и постоянное недомогание. В соответствии с клиническими особенностями депрессивного синдрома автор несколько позже выделял простой (меланхолическая, тревожная, апатическая) и сложный (депрессия с бредом) вариант депрессии.

Депрессивные состояния часто встречаются при различных психических расстройствах (коморбидная, параллельная, сочетанная депрессия): при невротических состояниях (особенно затяжного характера), расстройствах, связанных со стрессом (реактивные, психогенные депрессии), маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, инволюционном психозе, эпилепсии, симптоматических и интоксикационных психозах, а также органических заболеваниях головного мозга (включая депрессивные состояния, обусловленные сосудистыми нарушениями), депрессии при алкоголизме и наркоманиях (Тиганов А.С., 1974).

Большинство пациентов с депрессивным расстройством имеют, по крайней мере, одно другое психическое заболевание. Поэтому вопрос о нозологической самостоятельности депрессии является достаточно спорным, более точна ее характеристика на уровне синдрома, что отвечает требованиям современной классификации психических расстройств.

Как определить наличие депрессии?

Патология может появиться после пережитых стрессовых ситуаций. Если расстройство отсутствует, после разрешения проблему к человеку возвращается хорошее настроение. Но когда причина устранена, а человека не покидает апатия, подавленность и упадок сил, необходимо обратиться за помощью к специалисту. Также может снижаться работоспособность.

Определить наличие депрессии можно самостоятельно, но заниматься самолечением даже на ранней стадии развития не стоит. Это должен делать врач, так как самолечение может всё только усугубить.

Депрессия у женщин часто бывает послеродовой, так как их жизнь резко меняется, а бессонные ночи прибавляют усталость. Отсюда появляются срывы и апатия.

Когда патология в запущенной форме, то у человека наблюдается следующие симптомы депрессии – не только плохое настроение и бессилие, но и стойкие расстройства со стороны нервной системы. Также присутствуют такие симптомы, как: значительное понижение самооценки, дезадаптация в социуме, уныние и потеря интереса к любым событиям.

В физиологическом плане меняется аппетит, снижаются интимные потребности и энергия, нарушается сон и функции кишечника (наблюдаются запоры, слабость, утомляемость при физических, а также интеллектуальных нагрузках), боли в теле (в сердце, в мышцах, в области желудка).

У пациента заметны такие признаки депрессии, как потеря интереса к другим людям, склонность к частому уединению, отказ от развлечений, употребление алкоголя и психотропных веществ.

Мыслительные признаки депрессии включают трудность при концентрации внимания, сосредоточения, принятия решений, замедленность мышления, пессимистический взгляд на будущее с отсутствием перспективы и мысли о бессмысленности своего существования, попытки суицида, по причине своей ненужности, беспомощности, незначимости.

Реккурентное депрессивное расстройство

Рекуррентное (от лат. recuro — бежать назад, возвращаться) или возвращающееся (повторяющееся) депрессивное расстройство (по МКБ-10 — F33) характеризуется повторными депрессивными эпизодами, с отсутствие в анамнезе отдельных эпизодов приподнятого настроения и гиперактивности. Выраженные формы рекуррентного депрессивного расстройства соответствуют ранее использовавшемуся термину: депрессивный тип маниакально-депрессивного психоза (меланхолия).

Рекуррентное депрессивное расстройство может дебютировать в любом возрасте, но обычно оно начинается позже двадцати лет. Без лечения оно может продолжаться месяцы и годы, на фоне терапии уйти в течение 2-3 месяцев, однако, в случае прекращения поддерживающей терапии на протяжении хотя бы 6-9 месяцев (что наблюдается достаточно часто), депрессия может рецидивировать вновь.

К рекуррентному депрессивному расстройству некоторые исследователи относят т.н. сезонное аффективное расстройство, при котором эпизоды депрессии возникают в зависимости от времени года. В то же время, существует точка зрения, согласно которой сезонная депрессия зависит не столько от времени года, сколько от количества солнечных дней.

Причины возникновения депрессии

На появление расстройства не влияют возрастная категория или социальная принадлежность. Чаще всего депрессия появляется на фоне стрессовых негативных ситуаций, при постоянных неудачах – тогда человек впадает в отчаяние от невозможности как-то повлиять на ход событий.

Но помимо социального фактора к развитию депрессии могут привести и тяжелые психологические травмы, например: распад семьи, кончина близкого, тяжелое заболевание, коснувшееся не только самого пациента, но и его родных. В этом случае депрессии именуются как реактивные.

Вероятность появления депрессии увеличивается при переменах гормонального фона: во время подросткового возраста, после родоразрешения, при наступлении климакса, а также в пожилом возрасте. Может отражаться на эмоциональном и физическом уровне.

Еще один фактор – это поражения головного мозга и соматические патологии. Часто от депрессии страдают пациенты, перенесшие инсульт, страдающие от хронического недостатка кровообращения в мозгу, после черепно-мозговой травмы.

Причины депрессии способны проявить себя в результате побочного действия лекарств (бензодиазепинов, кортикостероидов). Зачастую это состояние исчезает самостоятельно после отмены принимаемого препарата.

Ипохондрия — Клиническая картина

Депрессия ипохондрическая — депрессия, в структуре которой ведущее место принадлежит своеобразным соматическим ощущениям с опасениями за состояние своего здоровья, связанными с переживаниями отчуждения, которые касаются нормальных телесных ощущений и представлений.
Некоторые авторы рассматривают депрессию ипохондрическую в рамках соматизированной депрессии, однако эти расстройства имеют тенденцию к хронифицированию.

Неприятные ощущения (боли, горение, покалывание, сверление, давление и т. п.) не имеют четкой локализации; больные затрудняются в их точном определении. По K. Leonhard (1957 г.), речь идет о неприятных ощущениях, которых нет у нормальных людей. При депрессии ипохондрической сердечные сенсации никогда не остаются изолированными, а всегда сопровождаются неприятными ощущениями в теле.

Больные с депрессией ипохондрической часто жалуются на беспокойство, громко сетуют и рассказывают о своих жалобах. У одних больных дело ограничивается уровнем болезненных сенсаций, другие же начинают опасаться конкретных тяжелых заболеваний (рак, туберкулез, СПИД и др.).

Психопатологические симптомы ипохондрии

Содержательный комплекс такой депрессии включает в себя пессимистическое восприятие (опасения) реальной или предполагаемой соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения. Сам термин «ипохондрия» греческого происхождения — так называется область под хрящевыми (ложными) ребрами. Древнеримский врач Гален, давший болезни это название, связывал страдание с расстройствами в указанной области подреберья. При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определенного заболевания с последующей борьбой за его признание и лечение.

Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании ее с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того внимания, которое уделяет мнимому расстройству. Ипохондрический вариант соматизированной депрессии чаще развивается в зрелом и пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Гипотимия сочетается с тревожными опасениями, ипохондрическими фобиями.

На первом плане стоит страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания, страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками, страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия, а также явления обостренного самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия.

При этом даже отдельные алгии или вегетативные дисфункции могут восприниматься как признак развивающихся метастазов, как соматическая катастрофа и сопровождаются дурными предчувствиями.

Эти опасения сопровождаются иногда самообвинением. В таких случаях резко возрастает опасность суицида, причем больные могут нанести себе ранения в те области тела, где неприятные ощущения особенно велики (К. Зайдель и соавт., 1988 г.).

Виды депрессивных состояний

• Невротическая – часто страдают люди с низкой самооценкой, неуверенные в себе, прямолинейные. Они постоянно испытывают чувство несправедливости, от этого и возникает апатия.
• Клиническая – плохое настроение, потеря энергичности, проблемы с аппетитом и сном. Нередко наблюдается склонность к суициду. Такая клиническая картина может продолжаться минимум 2 недели.
• Вегетативная – проявляется такими признаками, как тахикардия, перепад артериального давления, шум в ушах.
• Психогенная – развивается после тяжелых психологических травм — развода, потери близкого, увольнения с работы, предательства и т.д. Сопровождается перепадом настроения, тревожностью, чрезмерной чувствительностью.
• Маскированная – часто недуг проявляется скрытно. Апатия, уединение и снижение интереса к жизни может появляться только по мере накопления негатива и усталости.
• Астеническая – состояние проявляется усталостью, нарушением сна, эмоциональной неуравновешенностью из-за накопленных трудностей, стресса, физических и психологических нагрузок.
• Послеродовая – возникает обычно через 10-14 дней после родоразрешения. Молодая мама проявляет повышенное чувство волнения за малыша, а постоянный недосып и усталость еще больше ухудшают положение. Кроме того, на состояние матери влияет и гормональный фон.
• Соматогенная – приступы возникают из-за нарушений в эндокринной системе, формирования и разрастания новообразований как доброкачественного, так и злокачественного характера.
• Алкогольная – депрессия сопровождается чрезмерным употреблением алкогольных напитков. Посталкогольное состояние сопровождается неконтролируемой тягой к алкоголю и разрастанием абстинентного синдрома при отказе от спиртного.
• Биполярная – у пациента происходит смена эйфории депрессивным, маниакальным расстройством. Но в период между этими явлениями, вызванными различными факторами: стресс, потеря средств популярности и т.д., человек живет обычной жизнью и не проявляет симптомов недуга.

Как развивается депрессия поэтапно?

Сначала у пациента отмечается подавленное состояние, что он сам списывает на усталость, тяжелую рабочую неделю, приём алкогольных напитков и другие причины. Одновременно он хочет уединиться от окружающих и в то же время боится остаться в одиночестве.

Затем возникает стадия принятия: наступает осознание опасного состояния, проблема усугубляется, нарастает накал негативных мыслей, дает сбой организм, иммунная система.

Третий этап – при отсутствии адекватной терапии больной теряет над собой контроль, агрессия нарастает.

Диагностика и лечение депрессии

—

Для выявления заболевания опытные специалисты применяют короткие опросники — инструменты скрининга на выявление симптомов: тревоги, ангедонии (потери удовольствия от жизни), суицидальных наклонностей. Благодаря этому можно определить — есть ли у пациента хроническая депрессия, симптомы и методы лечения депрессии, какой она формы и степени тяжести.

Для полного понимания картины заболевания, врачу необходимо ознакомиться с симптомами, указывающими именно на депрессию, а не другое психологическое расстройство.

Для лечения депрессии можно обратиться к следующим специалистам:

• Психиатр – лечение депрессии гипнозом, лекарствами острых психических патологий — шизофрении, умственной отсталости, эпилепсии, а также другие, менее тяжелые недуги — неврозы, депрессии алкоголизм, наркоманию и т. д.
• Психотерапевт – лечение проходит путем проведения специальной терапии, которая предусматривает разъяснения, беседы, поиск решения проблем вместе с пациентом.
• Психолог – консультирует пациента, не может назначать лекарственные препараты и обследования. Клинические психологи применяют современные тестовые способы выявления проблем, вызвавших психологическое расстройство.

Основные направления терапии в лечении – это психотерапия, фармакотерапия, социальная терапия.

Необходимым условием для эффективности лечения отмечают сотрудничество и доверие врачу. Важно строго соблюдать предписание режима терапии, регулярно посещать врача, давать подробный отчет своего состояния.

Диагностика астено-депрессивного синдрома

Взрослым и детям с выраженными симптомами астено-депрессивного синдрома необходимо в обязательном порядке пройти диагностику. К врачу требуется обращаться, даже если признаки расстройства пока незначительно выражены. Пациентам с подозрением на данное заболевание необходимо пройти осмотр в кабинете узкопрофильных специалистов. Речь идет об эндокринологе, неврологе, гастроэнтерологе и урологе. При депрессивных состояниях рекомендуется обращаться к психотерапевту. Он определит основную причину расстройства и скажет, как его лечить. Консультация узкопрофильных врачей требуется для того, чтобы выявить присутствие хронических патологий, которые могли оказать влияние на развитие астено-депрессивного синдрома. Если у человека не будут выявлены органические причины болезни, то дальнейшую диагностику проведет психотерапевт. Он должен побеседовать с пациентом. В ходе сбора анамнеза ему удастся найти объяснение проявившейся симптоматике синдрома.

Юсуповская больница располагает современной диагностической базой, а специалисты относятся к жалобам пациента внимательно и вдумчиво. Юсуповская больница – это многопрофильный лечебный центр, где каждому человеку гарантировано комплексное и высококвалифицированное лечение.

Препараты для лечения депрессии

—

Для лечения расстройства применяются антидепрессанты при тревожной депрессии или, когда патология сопровождается заторможенностью. Антидепрессанты назначаются непосредственно врачом и самостоятельно принимать их не рекомендуется. Действие многих антидепрессантов проявляется спустя две недели после приема, их дозировка для больного определяется индивидуально.

При биполярной депрессии применяется лечение депрессии бессонницей. В то время как на здорового человека она оказывает негативное воздействие, у пациента с психологическим расстройством депривация сна напротив, приводит психику в норму.

Умеренная или легкая форма депрессии требует назначения препаратов на легкой, натуральной основе (растительной).