Повреждение периферических нервов. Кто, где, как?

Виды повреждений

Повреждения нервов кисти представлены следующими группами.

• Полный разрыв нерва – нейротмезис. Показано хирургическое лечение. Восстановление наступает через месяцы или годы в зависимости от тяжести повреждения.
• Частичный разрыв, сопровождаемый различными нарушениями – нейропраксия – возникает при закрытых травмах. Состояние с сохраненной чувствительностью нерва, когда отсутствие проводимости временное.
• Нейропатия – нарушение в результате перелома, ушиба или пореза в области кисти.
• Защемление нерва, когда пациент не может согнуть кисть. Мизинец полностью обездвижен, безымянный – частично, большой палец двигается с затруднением. Боль отдает в мизинец.

Механизмы восстановления функций при повреждении периферических нервов и сплетений

 Одновременно с процессом денервации, возникшей при повреждении нерва, начинаются восстановительные процессы, которые могут идти по трем направлениям.

(1) Регенерация нерва: проксимальная культя формирует аксональные выросты (наплывы аксоплазмы, или «колбы роста»), которые начинают продвигаться дистально и врастать в эндоневральные трубки (разумеется, лишь в тех случаях, когда последние сохранили свою целостность). Миелиновая оболочка вновь образующегося волокна формируется из тяжей леммоцитов. Скорость регенерации аксонов составляет приблизительно 1.5–2 мм в день. Отдельные нервные проводники имеют различную способность к регенерации: среди периферических нервов особенно хорошо восстанавливается функция лучевого и мышечно-кожного нервов, а наихудшими регенеративными способностями обладают локтевой и малоберцовый нервы. Для достижения хорошего восстановления растущие аксоны должны подключиться к дистальной культе нерва до того, как в ней наступят выраженные пери- и эндоневральные рубцовые сращения. В случаях формирования по ходу прорастающего волокна соединительнотканного рубца часть аксонов не распространяется в дистальном направлении, а беспорядочно отклоняется в стороны, формируя травматическую неврому. При полном анатомическом повреждении нервного ствола через 2–3 недели после травмы на центральном конце образуется ампутационная неврома. Регенерация нервного ствола может происходить гетерогенно: часть двигательных волокон врастает в оболочки чувствительных, а одноименные — в пучки, иннервирующие разноименные участки конечности.

(2) В случаях, когда в нервном стволе поражаются не все, а лишь часть нервных волокон, восстановление функции мышц возможно за счет разветвления сохранившихся аксонов и «захвата» ими тех мышечных волокон, которые иннервировались погибшими аксонами; при этом происходит укрупнение двигательных единиц мышцы. За счет этого механизма мышца может сохранять свою работоспособность в случаях утраты до 50 % иннервировавших ее аксонов (а для мышц, не развивающих значительных усилий — даже до 90 %), однако для полного завершения процесса компенсаторной иннервационной перестройки требуется около года.

(3) В ряде случаев (обычно при травме нервного ствола типа ушиба) восстановление или улучшение функций связано с обратимостью некоторых патоморфологических процессов: с исчезновением реактивных воспалительных явлений, с рассасыванием мелких кровоизлияний и т. д. При нетяжелых травмах проводимость нерва, даже после полной ее потери, восстанавливается в течение первых дней или недель.

К основным факторам, определяющим при периферических невропатиях и плексопатиях скорость и степень спонтанного восстановления нарушенных функций (и, следовательно, объем и направленность лечебных вмешательств), относятся следующие:

‒ степень повреждения нервного проводника;

‒ уровень поражения;

‒ характер повреждающего агента.

Реабилитологи чаще всего определяют степень повреждения нерва по 3 категориям согласно классификации H.Seddon. Иногда используют также классификацию S.Sunderland, выделяющего 5 степеней повреждения нервов; эта классификация основана на классификации H.Seddon, детализируя ее. Согласно классификации H.Seddon, все локальные повреждения нервных стволов делят, в зависимости от сохранности аксона и соединительнотканных структур, на три группы:

‒ нейрапраксия;

‒ аксонотмезис;

‒ нейротмезис.

Нейрапраксия (neurapraxia, англ.) — это повреждение нерва, не приводящее к гибели аксона. Часто наблюдается при компрессии нерва (например, «ночной субботний паралич» вследствие компрессии лучевого нерва), при легкой травме нерва. Клинически характеризуется снижением вибрационной, проприоцептивной, иногда тактильной чувствительности. Болевая чувствительность страдает реже. Часто наблюдаются двигательные нарушения и парестезии. Блок проведения нервного импульса, наблюдающийся вследствие локального повреждения миелиновой оболочки, носит преходящий характер и регрессирует по мере восстановления миелина. Восстановление двигательных и чувствительных функций может продолжаться до 6 месяцев.

Аксонотмезис (axonotmesis, англ.) — повреждение нерва, приводящее к гибели аксона при сохранности эпиневрия, периневрия, эндоневрия и шванновских клеток. Нередко наблюдается при закрытых переломах либо вывихах костей конечностей, а также при сдавлениях нервных стволов. Нарушаются двигательные, чувствительные и судомоторные функции нерва. Восстановление функций происходит за счет регенерации аксона. Скорость и степень восстановления зависит от уровня поражения, возраста (у молодых регенерация происходит быстрее) и общего состояния больного. В случаях, когда прорастание аксона происходит медленно, может произойти рубцевание эндоневральной трубки, в которую прорастает аксон, и восстановление не наступает. По этой же причине неблагоприятный прогноз имеется в случаях, когда дефект нервного ствола имеет значительную длину. При благоприятных условиях происходит постепенная невротизация дистального отдела поврежденного нерва, которая продолжается в течение многих месяцев, иногда год и более. Наблюдается восстановление утраченных функций, но не всегда полное.

Нейротмезис (neurotmesis, англ.) — разрыв нерва с пересечением аксона и соединительнотканных оболочек нерва. Из-за того, что повреждаются эндоневральные трубки, невозможным становится прорастание в них аксонов, регенерация аксонов приводит к образованию травматической невромы. Прогноз восстановления неблагоприятный.

Данная классификация основана на микроскопических изменениях в нервном стволе. Макроскопически различить степень повреждения практически невозможно. Диагностика основана на динамическом клиническом и электрофизиологическом наблюдении. В связи с этим при закрытых травмах нервных стволов нередко применяют иную классификацию, основанную на выделении следующих 4 форм поражения нервного ствола:

‒ сотрясение

‒ ушиб

‒ сдавление

‒ тракция

Сотрясение не сопровождается морфологическими изменениями в нерве, нарушения функции нерва кратковременны (не более 1–2 недель) и полностью обратимы.

Ушиб нерва характеризуется возникновением мелких кровоизлияний, участков размозжения нервных волокон и пучков, что приводит к полному либо частичному нарушению проводимости, длительным и стойким выпадением функций.

При сдавлении нерва степень нарушения проводимости зависит в первую очередь от длительности сдавления: при своевременном удалении сдавливающих нерв субстратов (гематома, инородное тело, отломок кости и т. д.) может наблюдаться быстрое и полное восстановление проводимости, тогда как при длительном сдавлении в нервном стволе развиваются дегенеративные изменения. Отсутствие восстановления функции в течение 2–3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва.

Тракция (например, тракдия ветвей плечевого сплетения при вправлении вывиха плеча) обычно сопровождается частичным нарушением функции, однако восстановление проводимости по нерву происходит достаточно длительно (в течение нескольких месяцев).

Чем проксимальнее поражение нервного ствола или сплетения (т. е. чем больше расстояние от места повреждения до периферических окончаний), тем хуже прогноз восстановления функции, поскольку тем больший срок требуется для прорастания нервного волокна и тем больше вероятность развития в эндоневральной трубке периферического отрезка нерва необратимых рубцовых изменений. Так, например, по данным С. И. Карчикяна, при ранениях седалищного нерва в верхней трети бедра первые движения стопы и пальцев появляются лишь спустя 15–20 месяцев и позже после наложения нервного шва, а при ранениях этого же нерва в нижней трети бедра — через 10–15 месяцев после оперативного вмешательства. Наихудший прогноз отмечается при повреждениях на корешковом уровне, поскольку корешки спинальных нервов не регенерируют и не могут быть восстановлены хирургическим путем. Поражение корешков (обычно — отрыв корешка на шейном уровне), в отличие от поражения сплетения, характеризуется следующими признаками:

‒ интенсивная жгучая боль, иррадиирущая вдоль соответствующего дерматома;

‒ парализация паравертебральных мышц, иннервируемых задними ветвями спинальных нервов;

‒ паралич мышц лопатки вследствие нарушения функции коротких нервов плечевого пояса (крыловидная лопатка);

‒ синдром Горнера (при поражении С8-ты корешков);

‒ трофические нарушения и быстро прогрессирующая мышечная атрофия с грубыми вторичными контрактурами.

Периферические невропатии и плексопатии могут иметь самую различную этиологию. В мирное время наиболее частой формой поражений периферических нервов являются туннельные невропатии, составляя около 30–40 % от всех заболеваний периферической нервной системы. Туннельная невропатия — это локальное поражение нервного ствола, обусловленное его компрессией и ишемией в анатомических каналах (туннелях) или вследствие внешнего механического воздействия. Предрасполагающие к развитию туннельных невропатий факторы включают генетически обусловленную узость естественных вместилищ нерва, приобретенную узость этих вместилищ вследствие отеков и гиперплазии соединительной ткани при различных заболеваниях (например, сахарном диабете, гипотиреозе, коллагенозах), длительное перенапряжение мышечно-связочного аппарата у лиц определенных профессий, последствия трав, мышечно-тонические и нейро-дистрофические нарушения при рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, ятрогенные травмирующие воздействия (неправильное наложение гипсовой повязки, кровоостанавливающего жгута). Нарушение функции нерва происходит вследствие как демиелинизации, так и поражения аксона (ухудшение нейротрофического контроля в связи с недостаточностью аксонального транспорта). Туннельные поражения нервов проявляются в первую очередь болью, чувствительными и вегетативными расстройствами. Двигательные нарушения развиваются лишь у одной трети больных и заключаются, как правило, в снижении мышечной силы, гипотрофии мышц, развитии контрактур. Прогноз восстановления функций при рано начатом лечении обычно благоприятный, однако это восстановление может происходить достаточно длительно, до нескольких месяцев. Кроме того, прогноз зависит от основного заболевания, на фоне которого развилась невропатия, от того, сохраняются ли профессиональные перегрузки конечности. В 30–40 % случаев туннельные невропатии рецидивируют.

На втором месте по частоте находятся травматические невропатии. Среди причин травматических невропатий прогностически наиболее благоприятными являются резаные ранения, при которых своевременное оперативное вмешательство обеспечивает хороший исход.

Тракционные и огнестрельные травмы имеют худший прогноз, поскольку при них нередко измененными оказываются центральный отрезок нерва и нейрон спинномозговых центров, что существенно затрудняет регенерацию нерва. Разрушение нервного ствола на большом протяжении может наблюдаться также при электротравме, при химическом повреждении (случайное введение в нерв различных лекарственных веществ). Весьма неблагоприятно сопутствующее повреждению нерва нарушение кровообращения в конечности (кровотечение либо длительное наложение кровоостанавливающего жгута, тромбоз магистральной артерии), которое может приводить к развитию в мышцах, сухожилиях, суставных сумках, коже и подкожной клетчатке атрофирующего склерозирующего процесса с образованием контрактур. Препятствовать восстановлению движений могут также вторичные изменения в суставах и сухожилиях, которые развиваются вследствие растяжения связок и суставных сумок при пассивном свешивании конечностей в случае вялого паралича или пареза. При невро- и плексопатиях, развившихся на фоне соматических заболеваний, вследствие иммунных, неопластических, инфекционных, токсических поражений и воздействий прогноз зависит от характера течения основного заболевания либо процесса.

Литература:

1. Диагностика повреждения периферических нервов С. М. Рассел издательство: Бином Год: 2009 Страниц:251
2. Неврология и нейрохирургия. Том 1. 4-е издание
3. Автор: Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И.
4. https://www.medicport.ru/doctors/stati_dlya_vrachej/materialy/lechenii_zabolevanij_perifericheskih_nervnyh_stvolov_i_spletenij/
5. https://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-nejrohirurgii/porazhenija-nervnoj-sistemy.html
6. https://aupam.narod.ru/pages/medizina/reab_ruk_rbsdn_t2/page_28.htm

Диагностика

Для простановки диагноза важен осмотр с использованием пальпации и проведения ряда тестов.

• Дискриминационная двухточечная проба – по очереди проверяют чувствительность ветвей и сравнивают реакцию.
• Чувствительная функция лучевого нерва проверяется дискриминационной пробой в двух точках и укалыванием складок большого пальца.
• Моторные ветви тестируют разгибанием суставов.
• Чувствительность локтевого нерва определяют на мизинце, для контроля моторных возможностей пациент с силой разводит пальцы.
• Дополнительные тесты анализа функций локтевого нерва – сгибание безымянного пальца и приведение большого пальца.
• Моторная функция серединного нерва проверяется сгибанием лучезапястного сустава и указательного пальца с противодействием.
• Наглядный тест чувствительности серединного нерва – дискриминационная проба с вложением в ладонь.

Когда показана операция?

• Нарушения чувствительности и функции движения.
• Опухоли.
• Болезненные невромы.
• Сдавление рубцами.
• Повреждения вследствие травм.
• Болевой синдром.

С учетом характера травмы выбирается метод оперативного лечения:

• Иссечение рубцовых образований – невролиз;
• Соединение оболочки нерва и накладывание специального шва;
• Проведение пластики нервной ткани.

При оперативном лечении используются микрохирургические техники, позволяющие выполнить сопоставление максимально точно.

Симптомы

В зависимости от типа пораженных нервов (двигательные, сенсорные, вегетативные) и от того, какие их части вовлечены в патологический процесс, симптоматика при нейропатиях несколько отличается. Однако проявления редко встречаются изолированно, в основном комбинируются: у пациентов, как правило, наблюдаются и двигательные нарушения, и изменения чувствительности тканей, и другие симптомы. Если затронуты только миелиновые оболочки нервов, изменения тканей обратимы при устранении причины, если же вовлечен аксон — собственно отросток нервной клетки, то нарушения могут быть необратимыми.

Выраженное поражение в области периферических нервных волокон проявляется в постепенной атрофии мышц и прогрессирующей их слабости, изменении сухожильных рефлексов, обычно они снижены. Также наблюдаются парезы (снижение мышечной силы и уменьшение объема движений) в зоне пораженных нервных волокон и нарушения чувствительности – снижение или усиление, выпадение отдельных видов чувствительности (температурная, болевая, вибрационная) или ощущение ползания мурашек, покалывания, онемение. Типично также изменение цвета кожи и ее сухость, «мраморность» кожных покровов, потливость.

Для многих видов нейропатии типичен выраженный болевой синдром, возникающий за счет ишемических повреждений нервов.

Реабилитация

Восстановительный период занимает не менее полугода. Сначала восстанавливается осязание, затем чувствительность при прикосновении к двум точкам. Для восстановления важно распознавать предметы на ощупь.

Принципы успешной реабилитации:

• Ранее вмешательство;
• Сокращение риска осложнений;
• Обеспечение заживления;
• Восстановление функций нерва кисти;
• Использование многостороннего подхода.

Восстановление нерва кисти проводят в клинике ЦКБ РАН, в отделении микрохирургии кисти. Здесь имеется все для эффективного лечения разрыва нерва на руке – работают опытные высококвалифицированные хирурги, используется самая современная микрохирургическая аппаратура, заботливое отношение персонала.

Запись на консультацию проводится на сайте. Получить интересующую информацию и узнать цену лечения можно, позвонив по указанному телефону.