Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, III пара ЧМН)
Мотонейроны глазодвигательных нервов (n. oculomotorius, III пара ЧМН) располагается по обе стороны от средней линии в ростральной части среднего мозга. Эти ядра глазодвигательного нерва иннервирует пять наружных мышц глазного яблока, включая мышцу, поднимающую верхнее веко. Ядра глазодвигательного нерва также содержат парасимпатические нейроны (ядро Эдингера-Вестфаля), участвующие в процессах сужения зрачка и аккомодации.
Показано нормальное положение глазных яблок и расходящееся косоглазие при слабости медиальной (внутренней) прямой мышцы глаза справа (n. oculomotorius, III пара ЧМН).
Существует разделение надъядерных групп двигательных нейронов для каждой отдельной мышцы глаза. Волокна глазодвигательного нерва, иннервирующие медиальную прямую, нижнюю косую и нижнюю прямую мышцы глаза, находятся на одноименной стороне. Подъядро глазодвигательного нерва для верхней прямой мышцы располагается на контралатеральной стороне. Мышца поднимающая верхнее веко иннервируется центральной группой клеток глазодвигательного нерва.
Блоковый нерв (n. trochlearis, IV пара ЧМН)
Мотонейроны блокового нерва (n. trochlearis, IV пара ЧМН) тесно прилегают к основной части комплекса ядер глазодвигательного нерва. Левое ядро блокового нерва иннервирует правую верхнюю косую мышцу глаза, правое ядро — левую верхнюю косую мышцу глаза.
Отводящий нерв (n. abducens, VI пара ЧМН)
Мотонейроны отводящего нерва (n. abducens, VI пара ЧМН), иннервирующего латеральную (наружную) прямую мышцу глаза на одноименной стороне, располагаются в ядре отводящего нерва в каудальной части моста. Все три глазодвигательных нерва, выйдя из ствола головного мозга, проходят через кавернозный синус и входят в орбиту через верхнюю глазничную щель.
Чёткое бинокулярное зрение обеспечивается именно совместной деятельностью отдельных мышц глаза (глазодвигательные мышцы). Содружественные движения глазных яблок контролируются надъядерными центрами взора и их связями. В функциональном отношении существуют пять различных надъядерных систем. Эти системы обеспечивают различные виды движений глазных яблок. Среди них есть центры, контролирующие:
- саккадические (быстрые) движения глаз
- целенаправленные движения глаз
- сходящиеся движения глаз
- удерживание взора в определённом положении
- вестибулярные центры
Показана слабость латеральной (наружной) прямой мышцы правого глаза (n. abducens, VI пара ЧМН) до и после лечения.
Саккадические (быстрые) движения глаз
Саккадические (быстрые) движения глазного яблока возникают в виде команды в противоположном зрительном поле коры лобной области головного мозга (поле 8). Исключением являются быстрые (саккадические) движения, возникающие при раздражении центральной ямки сетчатки, которые исходят из затылочно-теменной области головного мозга. Эти лобные и затылочные контролирующие центры в головном мозге имеют с обеих сторон проекции в надъядерных стволовых центрах. Деятельность этих надъядерных стволовых центров зрения подвергается также воздействиям и со стороны мозжечка и комплекса вестибулярных ядер. Парацентральные отделы ретикулярной формации моста являются стволовым центром, обеспечивающим содружественные быстрые (саккадические) движения глазных яблок. Одновременная иннервация внутренней (медиальной) прямой и противоположной наружной (латеральной) прямой мышц при передвижении глазных яблок по горизонтали обеспечивается медиальным продольным пучком. Этот медиальный продольный пучок связывает ядро отводящего нерва с подъядром комплекса глазодвигательных ядер, которые отвечают за иннервацию противоположной внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. Для начала вертикальных быстрых (саккадических) движений глаз требуется двустороннее раздражение парацентральных отделов ретикулярной формации моста со стороны корковых структур головного мозга. Парацентральные отделы ретикулярной формации моста передают сигналы от ствола головного мозга к надъядерным центрам, контролирующим движения глазных яблок по вертикали. К такому надъядерному центру движения глаз относится ростральное межуточное ядро медиального продольного пучка, расположенное в среднем мозге.
Целенаправленные движения глаз
Корковый центр для плавных целенаправленных или следящих движений глазных яблок располагается в затылочно-теменной области головного мозга. Контроль осуществляется с одноименной стороны, т. е. правая затылочно-теменная область головного мозга контролирует плавные целенаправленные движения глаз вправо.
Проверка целенаправленного движения глаз осуществляется путём слежения за объектом от центра к периферии при неподвижной голове пациента.
Движение глаз при изменение силы тяжести и ускорения
Координация движений глазных яблок в ответ на изменения силы тяжести и ускорения осуществляются вестибулярной системой (вестибулоокулярный рефлекс). При нарушении согласованности движений обоих глаз развивается двоение, поскольку изображения проецируются на диспаратные (несоответствующие) участки сетчатки. При врождённом страбизме, или косоглазии, нарушение сбалансированности мышц, приводящее к неправильному расположению глазных яблок (непаралитический страбизм), может способствовать тому, что головной мозг будет подавлять одно из изображений. Такое снижение остроты зрения в нефиксирующем глазе называют амблиопией без анопсии. При паралитическом страбизме двоение возникает в результате паралича мышц глазного яблока, обычно вследствие поражения глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) черепных нервов.
Лечение зрительного нерва
Причины развития и классификация патологий
В зависимости от этиологии развития все заболевания можно разделить на следующие виды:
- врожденные аномалии
. К ним относятся колобома, гиперглиоз, гипоплазия (недоразвитие) и др; - сосудистые
. Патологии развиваются на фоне острого нарушения кровообращения в сосудах, питающих нерв. Причиной таких изменений могут быть образование тромбов, атеросклероз, гипертония или гипотония, кровотечения и др. В качестве примера можно привести ишемическую нейрооптикопатию, застойный диск зрительного нерва; - онкологические
. Чаще всего опухоли носят доброкачественный характер, например, менингиома, глиома. Злокачественные образования встречаются редко и, как правило, являются метастазами; - токсические
. В результате интоксикации развивается дистрофический процесс в нервной ткани. Наиболее часто токсические поражения возникают при отравлении свинцом, сернистым углеродом, метанолом, денатуратом, а также при передозировке некоторыми лекарственными препаратами или злоупотреблении спиртными напитками, курением. В случае алкогольной и никотиновой зависимости, помимо прямого негативного воздействия на нервные клетки, нарушается синтез и всасывание витаминов группы В, что постепенно приводит к нисходящей атрофии зрительного нерва; - воспалительные
. Чаще всего диагностируется неврит, папиллит, оптико-хиазмальный арахноидит и др; - травматические
. Патологии возникают вследствие получения различных травм головы, например, при переломе костей черепа в области прохождения нерва, гематоме головного мозга (из-за компрессионного воздействия нарушаются функции органов зрения); - инфекционные.
Патологический процесс может развиться в качестве осложнений основного заболевания, вызванного патогенными микроорганизмами (туберкулез, сыпной тиф, токсоплазмоз, сифилис, малярия и др.).
Своевременная диагностика заболевания позволяет ускорить процесс выздоровления и снизить риск возможных рецидивов. Только вовремя оказанная медицинская помощь может в полной мере восстановить утраченную остроту зрения.
От постановки точного диагноза и выявления причин, вызвавших развитие заболевания, зависит эффективность назначенной терапии. В нейроофтальмологической практике используются следующие методы обследования:
- визометрия
— определение остроты зрения посредством специальных таблиц; - периметрия
— инструментальный метод исследования поля зрения; - офтальмоскопия
— осмотр глазного дна посредством приборов; - флуоресцентная ангиография сетчатки глаза (ФАГ)
— метод, который позволяет оценить состояние сосудов сетчатки и сосудистой оболочки глаза; - УЗИ
орбиты — исследование, которое дает высокоинформативные данные о состоянии структур глазного яблока; - магнитно-резонансная томография
головного мозга — метод диагностики, позволяющий получать качественные снимки исследуемой анатомической области, на которых видны малейшие патологические изменения; - гейдельбергская ретинальная томография (HRT)
— один из способов визуализации диска зрительного нерва.
Методы лечения
Существует ряд причин, вызывающих патологии зрительного нерва. Терапия заболеваний, в первую очередь, должна быть направлена на устранение соответствующих негативных факторов, повлекших за собой развитие болезни.
В зависимости от характера, формы и стадии патологического процесса могут быть назначены следующие виды лечения:
- нейрохирургическая операция.
Показаниями к назначению оперативного вмешательства являются интракраниальные опухоли, аневризма сосудов головного мозга и др; - медикаментозная терапия.
В зависимости от этиологии заболевания применяются различные лекарственные препараты: антибактериальные, противовирусные, кортикостероиды, спазмолитические, тромболитические и антигистаминные средства, антикоагулянты, витамины С и группы В и др; - физиотерапевтическое лечение.
Включает различные физиотерапевтические процедуры (например, фотоэлектромагнитную стимуляцию зрительного нерва), которые положительно влияют на процесс выздоровления и препятствуют развитию рецидивов.
Заболевания воспалительного характера требуют экстренной госпитализации пациента. Хроническое течение патологии, как правило, лечится амбулаторно.
Заказать обратный звонок
Мышцы глазного яблока и параличи взора
Различают три вида параличей наружных мышц глазного яблока:
- паралич отдельных мышц глаза
- паралич содружественных движений (взора)
- смешанный паралич
Паралич отдельных мышц глаза
Характерные клинические проявления возникают при изолированных повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва.
Полное повреждение глазодвигательного (III) нерва приводит к возникновению птоза. Птоз проявляется в виде ослабления (пареза) мышцы, поднимающей верхнее веко и нарушения произвольных движений глазного яблока кверху, книзу и кнутри, а также к расходящимся косоглазием вследствие сохранности функций боковой (латеральной) прямой мышцы. При повреждении глазодвигательного (III) нерва возникают также расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет (иридоплегия) и паралич аккомодации (циклоплегия). Изолированный паралич мышц радужки и цилиарного тела называют внутренней офтальмоплегией.
Показано нормальное положение глазных яблок и сходящееся косоглазие при слабости латеральной (наружной) прямой мышцы глаза справа (n. abducens, VI пара ЧМН).
Повреждения блокового (IV) нерва вызывают паралич верхней косой мышцы глаза. Подобные повреждения блокового (IV) нерва приводят к отклонению глазного яблока кнаружи и затруднении движения (парез) взора вниз. Парез взора вниз наиболее отчётливо проявляется при повороте глаз кнутри. Диплопия (двоение) исчезает при наклоне головы к противоположному плечу, при котором происходит компенсаторное отклонение интактного глазного яблока кнутри.
Повреждение отводящего (VI) нерва приводит к параличу мышц, отводящих глазное яблоко в сторону. При повреждении отводящего (VI) нерва развивается сходящееся косоглазие за счёт преобладания воздействия тонуса нормально работающей внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. При неполном параличе отводящего (VI) нерва больной может повернуть голову в сторону поражённой отводящей мышцы глаза, чтобы устранить имеющееся у него двоение с помощью компенсаторного воздействия на ослабленную боковую (латеральную) прямую мышцу глаза.
Выраженность приведённых выше симптомов при повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва будет зависеть от степени тяжести поражения и места его локализации у пациента.
Паралич содружественного взора
Содружественным взором называют одновременное движение обоих глаз в одном направлении. Острое поражение одной из лобных долей, например, при инфаркте мозга (ишемическом инсульте), может привести к преходящему параличу произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении. При этом самостоятельные движения глаз во всех направлениях буду полностью сохранены. Паралич произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении выявляется при помощи глазного феномена куклы при пассивном повороте головы горизонтально лежащего человека или с помощью калорической стимуляции (вливание в наружный слуховой проход холодной воды).
Одностороннее повреждение расположенного книзу парацентрального отдела ретикулярной формации моста на уровне ядра отводящего нерва вызывает стойкий паралич взора в сторону поражения и выпадение окулоцефалического рефлекса. Окулоцефалический рефлекса — это двигательная реакция глаз на раздражение вестибулярного аппарата, как при феномене головы и глаз куклы или калорической стимуляции стенок наружного слухового прохода холодной водой.
Поражение рострального межуточного ядра медиального продольного пучка в передней части среднего мозга и/или повреждение задней спайки вызывают надъядерный паралич взора вверх. К этому очаговому неврологическому симптому добавляется и диссоциированная реакция зрачков пациента на свет:
- вялая реакция зрачков на свет
- быстрая реакция зрачков на аккомодацию (изменение фокусного расстояния глаза) и взгляд на близко расположенные предметы
В некоторых случаях у больного развивается также паралич конвергенции (движение глаз друг к другу, при котором взор будет фокусироваться на переносице). Данный симптомокомплекс называется синдромом Парино. Синдромом Парино встречается при опухолях в области шишковидной железы, в некоторых случаях при инфаркте головного мозга (ишемическом инсульте), рассеянном склерозе и гидроцефалии.
Изолированный паралич взора вниз встречается у пациентов редко. Когда это происходит, причиной чаще всего являются закупорка просвета (окклюзии) проникающих артерий срединной линии и двусторонние инфаркты (ишемические инсульты) среднего мозга. Некоторые наследственные экстрапирамидные заболевания (хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич) могут вызывать ограничения движений глазных яблок во всех направлениях, особенно вверх.
Смешанный паралич взора и отдельных мышц глазного яблока
Одновременное сочетание у пациента паралича взора и паралича отдельных мышц, двигающих глазное яблоко, обычно является признаком поражения среднего мозга или моста головного мозга. Поражение нижних отделов моста головного мозга с разрушением расположенных там ядра отводящего нерва может привести к параличу быстрых (саккадических) движений глазных яблок по горизонтали и параличу латеральной (наружной) прямой мышцы глаза (отводящий нерв, VI) на стороне поражения.
При поражениях медиального продольного пучка возникают различные расстройства взора в горизонтальном направлении (межъядерная офтальмоплегия).
Односторонние повреждения медиального продольного пучка, обусловленные инфарктом (ишемическим инсультом) или демиелинизацией, приводят к нарушению приведения глазного яблока кнутри (к переносице). Это может клинически проявляться в виде полного паралича с невозможностью отведения глазного яблока кнутри от средней линии, или же в виде умеренного пареза, который проявится в виде снижения скорости приводящих быстрых (саккадических) движений глаза к переносице (приводящая (аддукционная) задержка). На стороне, противоположной поражению медиального продольного пучка, как правило, наблюдают отводящий (абдукционный) нистагм: нистагм, возникающий при отведении глазных яблок кнаружи с медленной фазой, направленной к средней линии, и быстрыми горизонтальными саккадическими движениями. Асимметричное расположение глазных яблок относительно вертикальной линии часто развивается при односторонней межъядерной офтальмоплегии. На стороне поражения глаз будет расположен более высоко (гипертропия).
Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия возникает при демиелинизирующих процессах, опухолях, инфарктах или артериовенозных мальформациях. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия приводит к более полному синдрому расстройства движений глазных яблок, которые проявляются двусторонним парезом мышц, приводящих глазное яблоко к переносице, нарушением движений по вертикали, следящих целенаправленных движений и движений, обусловленных влиянием вестибулярной системы. Отмечают нарушение взора по вертикальной линии, нистагм вверх при взгляде вверх и нистагм вниз при взгляде вниз. Поражения медиального продольного пучка в вышележащих (ростральных) отделах среднего мозга сопровождаются нарушением конвергенции (сходящемся движении глаз друг к другу, в сторону переносицы).
Симптомы и клиническая картина офтальмоплегии
Клиническая картина офтальмоплегии слагается из следующих, частью определяемых объективно, частью субъективных расстройств:
• Ограничение подвижности глаза.
• Более значительное вторичное отклонение глаза.
• Диплопия.
• Зрительное головокружение и неуверенная походка.
• Неправильное положение головы.
Ограничение подвижности глаза
Оно может быть вызвано прежде всего механически, благодаря опухоли в глазнице, тенониту, симблефарону, заболеванию мышц и так далее; разумеется, эти причины должны быть предварительно исключены для того, чтобы можно было с полной достоверностью поставить диагноз офтальмоплегии вследствие потери или ограничения двигательной иннервации.
Самым резким признаком офтальмоплегии является недостаток подвижности глаза в одном направлении. Подвижность может быть полностью утрачена (паралич) или только ослаблена (парез). Недостаток подвижности может, однако, быть лишь мнимым, вследствие того, что величина и конфигурация глазной щели, положение слезного мясца, наконец, строение самого глаза симулируют таковой.
Подвижность (абсолютная) глаза исследуется таким образом, что закрывают один глаз и заставляют другой следить за движениями какого-нибудь предмета, например пальца, по всем направлениям до самых крайних физиологических границ. Нормальная граница считается достигнутой: кнаружи, если наружный край роговой оболочки касается наружной спайки век, кнутри, если внутренний край роговицы слегка заходит за слезное мясцо или если слезная точка приблизительно соответствует центру зрачка; кверху и книзу нет определенных границ, подвижность в этих двух направлениях индивидуально весьма различна, но при некотором навыке и здесь можно вскоре найти точки опоры для оценки подвижности. При незначительных ограничениях подвижности таким путем нельзя получить ясных результатов и поэтому лучше исследовать (относительную) подвижность обоих глаз вместе по только что указанному способу. Если при этом один глаз в сравнении с другим отстает, то можно вполне основательно предположить расстройство движения этого глаза. Часто на паралич глазных мышц указывает своеобразное подергивающее движение глаза и даже ясный нистагм, особенно при крайнем отклонении глаза в сторону. Иногда подвижность обоих глаз может быть ограничена также симметрически в одном или нескольких направлениях; особенно это бывает при взгляде вверх, между тем как такое ограничение содружественных или ассоциированных движений вправо и влево наблюдается редко.
Наконец, во всех случаях, где можно подозревать офтальмоплегию, необходимо исследовать способность к конвергенции, заставляя больного фиксировать верхушку пальца, которую все более и более приближают к кончику его носа; отставание одного глаза хотя и не указывает непременно на паралич, все-таки имеет важное значение для оценки других установленных симптомов.
Более значительное вторичное отклонение глаза
Если при исследовании относительной подвижности обоих глаз передвигать фиксируемый палец в направлении парализованной мышцы, то оказывается, что парализованный глаз, вследствие ограничения его подвижности не может следить за пальцем дальше определенного предела, так что фиксирует только здоровый глаз. Зрительные линии обоих глаз в таком случае уже не установлены на одну и ту же точку фиксации; зрительная линия косящего глаза отклонена, она конвергирует или дивергирует со зрительной линией здорового глаза, то есть парализованный глаз косит. Степень отклонения, называемого первичным, измеряется углом. Если теперь закрыть здоровый глаз матовым стеклом, то фиксацию принимает на себя, насколько это оказывается возможным, парализованный глаз. Парализованная мышца получает уже более сильный импульс, но не в состоянии следовать ему или следовать лишь отчасти. Половина этого импульса сообщается другому, нормально подвижному глазу, который представляет поэтому очень сильное отклонение, гораздо более значительное, чем отклонение другого глаза, ограниченное пределами подвижности пораженной мышцы. Это отклонение, которое можно точно определить за матовым стеклом называется вторичным и, как вытекает из вышесказанного, бывает при офтальмоплегии больше, чем первичное отклонение.
Диплопия
Это самый важный симптом офтальмоплегии. В первое время она часто замечается только временами, но впоследствии она всегда наступает, когда глаза отклоняются в определенном направлении. Диплопии, разумеется, не бывает, когда один глаз ослеп; далее следует заметить, что некоторые больные весьма быстро учатся подавлять мнимое изображение.
Зрительное головокружение и неуверенная походка
Головокружение называют зрительным, потому что оно периферического происхождения, то есть вызвано параличом глазной мышцы, в противоположность мозговому головокружению. Названные явления мешают особенно при параличе мышц, опускающих глаз, и немедленно исчезают, если закрыть больной глаз. Обычно больной и сам это делает. В таких случаях можно также поставить перед больным глазом призму основанием книзу, а перед здоровым – призму основанием кверху.
Неправильное положение головы
Чтобы избавить пораженную мышцу от более сильного сокращения и предупредить диплопию, больной каждый раз как только он хочет взглянуть по такому направлению, которое требует от парализованной мышцы особенного действия, совершенно невозможного или возможного лишь частично, поворачивает голову так, что глаза становятся направлены в сторону, противоположную диплопии. Такой поворот головы называют «викарным», потому что шейные мышцы действуют взамен парализованной глазной мышцы.
Положение головы патогномонично почти для каждого паралича и часто по одному этому признаку можно поставить вероятный диагноз. При повороте головы влево – парализована мышца, поворачивающая глаз влево, например левая наружная прямая мышца, при повороте и опущении влево и легком наклонении головы вперед – парализована верхняя косая мышца.
