Невромы Мортона - лечение, операция, диагностика и сипмтомы

Существует множество заболеваний, которые могут вызывать боли и нарушения чувствительности в стопе. Одним из них, хотя и не самым распространенным, является неврома Мортона. Многие люди, страдающие от этой патологии, говорят, что они живут с постоянной болью и ходят «как будто по острым камням». Виной всему разрастание оболочки нерва и ложная надежда, что все пройдет само по себе. К сожалению, так не происходит, и ортопеды, неврологи и терапевты вынуждены часто сталкиваться с запущенными случаями невромы Мортона. Хотя решить проблему, годами отравляющую жизнь многих людей и не дающей им наслаждаться активными видами отдыха и даже прогулками, можно всего лишь за 15—60 минут.

Что такое неврома Мортона

Стопа построена таким образом, что к каждому пальцу ведет тонкая плюсневая кость, их головки вместе с фалангами пальцев формируют плюснефаланговые суставы. В непосредственной близости от плюсневых костей проходят межплюсневые нервы, разветвляющиеся на 2 ветки в области межпальцевого промежутка. Каждая из этих веток отвечает за передачу нервных импульсов к боковым поверхностям соседних пальцев. В области головок плюсневых костей проходит межпальцевая связка, касающаяся межплюсневых нервов.

Невромой Мортона называют утолщение оболочки межплюсневого нерва в месте его деления на 2 ветви, иннервирующие два соседних пальца стопы. Поскольку оно располагается в непосредственной близости от головок плюсневых костей и поперечной связки стопы, эти структуры способны при ходьбе и других видах физической активности сдавливать утолщенный нерв, что приводит к возникновению болей разной степени интенсивности.

Но название заболевание далеко не точно отражает его природу и суть. Понятие неврома широко используется в онкологии для описания опухолей нервов, но в данном случае речи об образовании опухоли не идет, а потому патология не имеет никакого отношения к злокачественным процессам. Поскольку формирование невромы Мортона сопровождается образованием утолщения нерва, которое можно даже ощутить при пальпации, исторически так сложилось, что ее стали называть невромой. Название прижилось в медицины, хотя правильнее было бы именовать данную патологию метатарзалгией Мортона.

Неврому Мортона называют еще периневральным фиброзом, межплюсневой невромой, плантарной невромой.

Неврома Мортона относится к числу заболеваний, сопровождающихся развитием туннельного синдрома. По сути, она представляет собой доброкачественное утолщение нерва, формирующееся в результате утолщения его оболочки и формирования вокруг него соединительнотканной оболочки. Выяснено, что ее размеры могут составлять 0,15—0,65 см в ширину и 0,95—1,45 см в длину, т. е. утолщение имеет вытянутую, веретенообразную форму.

Чаще всего от данной патологии страдают женщины молодого возраста, причем обычно наблюдается поражение нервного ствола только одной из стоп, хотя возможно развитие и двустороннего процесса. В большинстве случаев утолщение располагается между 3 и 4 пальцами стопы, где и возникает болезненное уплотнение. Несколько реже оно формируется во 2-м межпальцевом промежутке и совсем редко в 1-м и 4-м, т. е. у большого пальца и мизинца стопы. Поскольку отходящие от пораженного нерва ветки иннервируют боковые поверхности соответствующих пальцев, боли при раздражении утолщения склонны отдавать в них.

Что интересно, у детей неврома Мортона практически никогда не возникает. У них схожие симптомы обычно обусловлены переломами плюсневых костей или вывихами плюснефаланговых суставов.

Таким образом, неврома Мортона не несет угрозы жизни, но способна существенно снизить ее качество, мешая вести активный образ жизни, выполнять повседневные задачи из-за сильной боли в стопе и пальцах. В виду возникающих ограничений подвижности больные испытывают серьезный физический и психологический дискомфорт, с которым не стоит мириться. Возможности современной медицины позволяют избавиться от постоянных болей в стопе, вернуть больному радость жизни и движения.

Массаж и неврома Мортона

Терапия компрессии нерва

Неврома Мортона – одно из наиболее распространённых заболеваний, связанных с защемлением нервов нижних конечностей. Термин «неврома» несколько искажает истинный смысл данной проблемы, так как не всегда причиной развития этого заболевания является неврома – киста или опухоль нервной ткани. При невроме Мортона имеет место повреждение нерва в области передней части стопы. Строго говоря, в большинстве случаев речь идёт о синдроме сдавления нерва, несмотря на то, что данная проблема может быть вызвана фиброзом тканей, окружающих нерв. Данное заболевание также называют метатарзалгия Мортона (то есть боль в плюсневом отделе стопы) или интердигитальный неврит. Неврома Мортона – это проблема, связанная с компрессией нерва, следовательно, массаж может быть отличным подспорьем в борьбе с симптомами.

АНАТОМИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Эту проблему, связанную с компрессией нервов, иногда путают с пальцем Мортона – характерной особенностью строения стопы, при которой вторая плюсневая кость стопы длиннее первой. Вследствие такого строения второй палец стопы длиннее первого (большого). Однако палец Мортона не имеет ничего общего с компрессией нерва, развивающейся при невроме Мортона. Иннервацию пальцев и передней части стопы обеспечивают подошвенные пальцевые нервы. Пальцевые нервы являются ветвями медиального и латерального подошвенного нерва, которые, в свою очередь, являются ветвями большеберцового нерва. Большеберцовый нерв – это продолжение седалищного нерва (Рис.1).

Исследование путей прохождения подошвенных пальцевых нервов дало возможность понять, почему при развитии данного заболевания они подвержены компрессии между головками плюсневых костей. Головки плюсневых костей связаны вместе глубокими и поверхностными поперечными плюсневыми связками, благодаря чему образуется небольшое отверстие, туннель между ними. Подошвенные пальцевые нервы проходят через эти узкие туннели между головками (Рис.2). Для подошвенных пальцевых нервов проход между поверхностными и глубокими поперечными плюсневыми связками довольно узок. В то же время эти нервы должны пройти между головками, что сужает туннель ещё сильнее.

Несмотря на то, что эти нервы могут быть сдавлены между любой парой головок, чаще всего защемление подошвенных пальцевых нервов происходит между третьей и четвёртой плюсневой костью. Между головками этих плюсневых костей расстояние особенно мало.

Ещё одним фактором, ведущим к защемлению подошвенных пальцевых нервов, является анатомическая аномалия разделения нервных волокон. Эта аномалия подразумевает собой наличие связующей ветви между смежными пальцевыми нервами. При наличии данной связующей ветви повышается вероятность компрессии нерва в связи со снижением его мобильности. Более того, существуют и иные ключевые биомеханические факторы, ведущие к развитию невромы Мортона.

БИОМЕХАНИКА И КОМПРЕССИЯ НЕРВОВ

Компрессия подошвенного пальцевого нерва чаще всего встречается у женщин. По результатам недавнего исследования, вероятность развития данного заболевания у них в 10 раз выше, чем у мужчин. Одна из причин этого – ношение обуви на высоком каблуке. Если каблук высоко поднимает заднюю часть стопы относительно передней, это приводит к «вдавливанию» передней части стопы в переднюю часть туфли, сдавливанию головки плюсневых костей, что повышает давление на структуры, расположенные между этими головками. Ношение туфель с узкой передней частью вносит весомый вклад в развитие данной проблемы – мужчинам также следует обратить на это внимание.

Ношение такой обуви не всегда является ключевым фактором. Переломы и смещения также могут привести к сужению туннеля, через который проходит нерв. Кроме того, причиной компрессии может быть беременность, заболевания, связанные с нарушением циркуляции жидкостей в организме, задержка жидкости в нижних конечностях или гигромы.

Биомеханика перемещения стопы также играет значительную роль в развитии компрессии пальцевого нерва. При фазе отталкивания цикла ходьбы происходит гиперэкстензия плюснефаланговых суставов (Рис.3). При гиперэкстензии пальцев стопы подошвенные пальцевые нервы сильно растягиваются. Данное положение стопы увеличивает нагрузку на нерв, особенно если он уже защемлен смежными структурами. Как результат, клиенты часто жалуются на усиление болевых ощущений именно при разгибании в фазе отталкивания.

КЛЮЧЕВЫЕ СИМПТОМЫ

Подошвенные пальцевые нервы являются чувствительными, следовательно, при их компрессии возникают такие симптомы, как потеря чувствительности, парестезия и, чаще всего, чувство покалывания или жжения в пальцах стоп. Боль зачастую описывается как острая и специфическая, не диффузного и тупого характера, что характерно для других заболеваний данной области.

Самое распространённое место защемления пальцевых нервов – между третьей и четвёртой плюсневыми костями, поэтому большинство симптомов проявляют себя в третьем и четвёртом пальцах стопы. Безусловно, компрессия пальцевых нервов между другими плюсневыми костями возможна, однако это встречается реже. Клиенты отмечают повышение интенсивности симптомов при ношении обуви с узкой передней частью. Также выраженность симптомов может усиливаться при ношении туго зашнурованной обуви. Вследствие приложения чрезмерного растягивающего усилия к нерву при разгибании пальцев стоп, выраженность симптомов может также усиливаться при подъёме или спуске по лестнице.

Проблемы, связанные с компрессией нервов, порой сложно распознать при диагностическом тестировании. Высокоточные методы диагностики, например, МРТ, может показать пространственные отношения смежных структур. Например, насколько близко нерв расположен относительно кости. Однако, исходя только из этого, мы не можем с уверенностью говорить, что компрессия нервов имеет место. В этом случае самым эффективным методом выявления проблемы является клиническая диагностика. Множество исследований доказали значительно более высокую эффективность тщательного и полноценного клинического обследования по сравнению с МРТ при выявлении невромы Мортона. Это хорошая новость для массажистов, так как это делает акцент на точном и детальном осмотре и пальпации близлежащих тканей. Владея соответствующими навыками, можно избавить клиента от необходимости прибегать к МРТ.

В дополнение к диагностике специфических клинических симптомов, которые могут указать на защемление пальцевого нерва, существуют также особые тесты, способствующие выявлению защемления данных нервов. Поскольку этот нерв залегает глубоко в стопе и расположен прямо между головками плюсневых костей, невозможно с помощью поверхностной пальпации индуцировать симптомы. Следующие специфические тесты разработаны таким образом, чтобы в ходе их проведения большую нагрузку

получали именно подошвенные пальцевые нервы, которые, будучи защемленными или повреждёнными, при приложении давления ответят возникновением характерных симптомов.

Первый тест – тест межпальцевого сжатия, чаще всего использующийся врачами при выявлении компрессии пальцевого нерва. Один палец располагается на дорсальную поверхность стопы в пространство между плюсневыми костями (обычной между третьей и четвёртой). Большой палец располагается на нижней поверхности стопы (Рис.4). Терапевт сжимает стопу между двумя пальцами, прилагая давление средней интенсивности. Если это приводит к возникновению острых неврологических симптомов в пальцах стопы, это свидетельствует о защемлении пальцевых нервов.

Также врачи зачастую используют тест Мортона. Терапевт помещает ладонь одной руки на медиальную сторону стопы клиента рядом с плюснефаланговым суставом. Другую руку – на латеральной стороне стопы у плюснефалангового сустава пятого пальца (Рис.5). Затем терапевт прилагает давление средней интенсивности, сжимая стопу между ладонями. Будьте осторожны – не сгибайте поперечный свод стопы. Ровно сжимайте головки плюсневых костей между собой. Данное положение плюсневых костей напоминает их положение при ношении обуви с узкой передней частью. Возникновение неврологических симптомов в пальцах стопы свидетельствует о наличии защемления пальцевого нерва.

СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ

Первостепенная задача при терапии любого подвида компрессии нервов – снятие или облегчение давления на нерв. Регенерация тканей начинается только после того, как воздействие биомеханических сил (компрессия или напряжение) сходит на нет.

В первую очередь стоит настоятельно порекомендовать клиенту сменить обувь, избегая ношения обуви с узкой передней частью, дабы дать стопе возможность принять своё физиологическое положение. Некоторые производители обуви прекрасно осведомлены об этой проблеме, например, на рис.6 представлены кроссовки Altra. На рисунке прекрасно видно, что стопа в них принимает физиологическое положение. Увеличение переднего отдела обуви не только снижает степень сдавливания головок плюсневых костей, но и даёт возможность комфортно носить ортопедические стельки.

Не стоит недооценивать этот простой шаг. Защемление нерва вследствие ношения неправильной обуви может привести к его повреждению, что может стать причиной сенсибилизации всей нервной системы. Неврома Мортона, являющаяся относительно простой проблемой, может привести к развитию более серьёзных заболеваний нервов.

Стратегии традиционной медицины предполагают снижение раздражающих симптомов во избежание повышения чувствительности нерва. Чаще всего используются кортикостероиды и инъекции анестетиков. Однако если не обращать внимания на биомеханические факторы, ведущие к развитию данного заболевания, фармакологические методы приносят лишь кратковременное облегчение. Также применяется ударно-волновая терапия, аппликации капсаицина, физиотерапия или оперативное вмешательство в случае неэффективности консервативного лечения. Операция включает в себя иссечение подошвенного пальцевого нерва. Иссечение снижает выраженность болевых ощущений, однако также приводит к потере чувствительности пальцев.

Массаж может быть эффективен, однако ни в коем случае нельзя прилагать глубокое давление в области между головками плюсневых костей. Приложение давления в этой области может привести к усилению выраженности компрессии. Массажистам следует быть осторожными при растяжении пальцев стоп путем их разгибания.

Наилучших результатов можно достичь, применяя техники, направленные на увеличение расстояния между головками плюсневых костей и их мобилизацию.

В первую очередь следует применить технику мобилизации плюсневых костей, что приведет к

значительному снижению степени выраженности симптомов. Растяните головки плюсневых костей (не только пальцы), разведите их в стороны и удерживайте в этом положении, чтобы растянуть мышцы стопы и другие мягкие ткани (Рис.7). Передвигайте плюсневые кости назад и вперёд из этого положения, чтобы повысить их подвижность. При совмещении этой техники с другими техниками, направленные на увеличение расстояния между головками плюсневых костей (одну я указал выше), эффективность терапии значительно повышается.

Подобные техники, повышающие подвижность суставов, безусловно, эффективны при лечении данного заболевания. Однако с помощью одной лишь терапии мягких тканей продолжительного эффекта достичь затруднительно – требуется разноплановый подход.

Повторюсь – в первую очередь, вам необходимо избавиться от всех биомеханических факторов (неправильная обувь), а после уже начать работу с мягкими тканями.

И еще – неврому Мортона часто путают с ишиасом или подошвенным фасциитом. Лечение будет эффективным только при правильной диагностике.

Уитни Лове

Причины развития

Американский хирург Томас Джордж Мортон в 1876 году описал синдром, который он наблюдал у 12 пациентов с необычными болями в стопе в районе 3-го межпальцевого промежутка. Он сделал предположение, что это является следствием механического сдавления нерва головками плюсневых костей. Но сегодня считается, что на самом деле заболевание имеет полиэтиологическую природу.

Пока еще точный механизм формирования невромы Мортона еще не известен, хотя в этом направлении проводились различные исследования, благодаря которым был накоплен солидный багаж знаний. В результате появились предположения, что утолщение нерва, вероятнее всего, становится следствием постоянной перегрузки передней части стопы, частых многократных микротравм, длительной, постоянно повторяющейся компрессии, т. е. сдавливания, стопы и, соответственно нерва. Также есть данные, что утолщение нерва может формироваться в результате ишемических явлений, т. е. нарушений питания, что может наблюдаться при утолщении стенок питающих данный участок стопы кровеносных сосудов или полного перекрытия их просвета.

Поэтому сегодня считается, что сдавление нерва и постоянные микротравмы приводят к постепенному утолщению поперечной межплюсневой связки стопы с ее разволокнением и развитием отека. Сформировавшаяся патологическая межплюсневая связка вызывают постоянную компрессию и сдвиг медиального подошвенного нерва и питающих его сосудов, что провоцирует возникновение ишемических явлений и компенсаторное утолщение оболочки подошвенного нерва.

Дополнительными факторами, способствующими развитию заболевания, могут выступать повреждения костей и мягких тканей, а также развитие воспалительного процесса, что сопровождается образованием инфильтрата. Все это может приводить к тому, что нерв прочно срастется с окружающими тканями, его оболочка утолщается, чтобы защитить нежную структуру от повреждения, в результате формируя объемное образование. Поскольку от межплюсневого нерва до плюсневых костей и межпальцевой связки расстояние крайне мало, эти анатомические структуры сдавливают разросшуюся оболочку нерва, т. е. возникает его компрессия, что и становится причиной возникновения туннельного синдрома со всеми его проявлениями.

При этом считается, что в возникновении невромы Мортона также играет роль генетическая предрасположенность. Хотя действию внешних и внутренних факторов все же придается ведущее значение.

Таким образом, основными причинами развития заболевания выступают:

поперечное плоскостопие и/или развитие вальгусной деформации 1 пальца стопы (Hallux Valgus);
ношение слишком тесной обуви, в частности узкой обуви на высоком каблуке, что и объясняет тот факт, что патология в 4 раза чаще встречается у женщин;
травмы и образование гематом в месте прохождения нервов стопы;
нарушения походки с подворачиванием стопы внутрь, что приводит к чрезмерному натяжению нерва;
сосудистые патологии нижних конечностей, сопровождающиеся заращением или закрытием их просвета и острым нарушением кровообращения, т. е. облитерацией (облитерирующий атеросклероз, эндартериит нижних конечностей);
ожирение, приводящее к повышенной нагрузке на ноги и стопы в частности;
повышенные нагрузки на передний отдел стопы;
воспалительные заболевания суставов и связок стоп (бурсит, тендовагинит);
некоторые инфекционные и аутоиммунные болезни;
липомы разных видов в области плюсневой кости;
изменения в анатомии нерва.

Очень часто неврома Мортона возникает у женщин, постоянно носящих тесную обувь на высоком каблуке, а также у людей, активно занимающихся спортом или вынужденных долгое время стоять. Лишний вес и тяжелый физический труд или же чрезмерно активные занятия спортом – основные причины возникновения патологии у мужчин.

Беременность может выступать в качестве пускового механизма для быстрого развития заболевания. Это обусловлено относительно быстрым увеличением массы тела женщины, что приводит к росту приходящейся на стопу нагрузки. Поэтому крайне важно с первых дней беременности носить удобную, не сдавливающую ногу обувь, и избегать слишком больших нагрузок.

Таким образом, в группу риска развития невромы Мортона входят:

женщины, постоянно носящие узкую обувь на высоком каблуке;
люди, вынужденные подолгу стоять на ногах или ходить в силу особенностей профессии (продавцы, учителя, стюардессы, официанты);
люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом (грузчики, профессиональные спортсмены, в особенности, фигуристы, конькобежцы, легкоатлеты);
больные, имеющие любые заболевания и деформации ступней, в особенности плоскостопие, бурситы, артрозы, тендиниты, опухоли, вальгусную деформацию.

Клиническая Картина

Пациенты с невромой Мортона испытывают боль в переднем отделе стопы, в частности в подъеме свода стопы и в межпальцевых промежутках. Однако не каждая боль в переднем отделе стопы означает наличие невромы Мортона.
На самом деле, большинство хронических болей в переднем отделе стопы не являются результатом невромы Мортона, часто это результат воспаления (синовит) суставов пальцев стопы. Симптомы невромы Мортона связаны с раздражением одного или несколько маленьких нервов до их прохождения в пальцах (рис. 1). Симптомами невромы Мортона являются боль, онемение (обычно между пальцами), а иногда и жжение.

Рис. 1: Расположение нерва (между основанием 2-го и 3-го пальцев)

Во многих случаях неврома может развиться в результате чрезмерной нагрузки на переднюю часть стопы. Такая перегрузка, например, может возникать, если регулярно носить обувь на высоком каблуке и с узким носком. Иногда анатомические особенности строения стопы пациента способствует перегрузке передних отделов стопы.

Часто неврома развивается спонтанно, без видимых причин. Однако, как только начинается воздействие на нерв, а именно давление, возникающее при ходьбе или давление соседних костных структур (головки плюсневых костей), возникают постоянные болевые ощущения (Рис. 2). Пациенты начинают испытывать боль, которая усиливается при ходьбе, особенно при хождении в узкой обуви с тонкой подошвой или обуви на высоком каблуке. Такие пациенты более комфортно чувствуют себя без обуви.

Рис. 2: Расположение нерва под кожей (между основанием 3-го и 4-го пальцев)

Симптомы невромы Мортона

Пока неврома имеет небольшие размеры, т. е. не достигает 5 мм, она обычно никак не проявляется и больные даже не подозревают о наличии какой-либо проблемы в стопе. В таких случаях боли или ощущение сдавления могут появляться в момент надевания неудобной обуви и быстро проходить после того, как она оказывается снята. Иногда наблюдается дискомфорт между пальцами ног после ношения такой обуви или ощущение легкого покалывания.

Тем не менее при условии сохранения действия провоцирующих факторов утолщение начинает увеличиваться в размерах, что приводит сначала к появлению стреляющих и ноющих болей в области 3 межпальцевого промежутка. Они, как правило, возникают после физических нагрузок и ходьбы, а также могут сопровождаться развитием различных нарушений чувствительности, в том числе:

ощущением ползанья мурашек;
жжением;
покалыванием;
болями разной интенсивности, возникающих при механическом или термическом раздражении.

При этом для невромы Мортона характерно практически полное отсутствие любого дискомфорта в стопе в ночное время суток.

Если на этом этапе развития заболевания человек не обращается к врачу, и причина возникновения болей, парестезий, аллодинии и других нарушений чувствительности не устанавливается и соответственно не проводится лечение с коррекцией образа жизни, симптомы заболевания продолжают усиливаться. Постепенно нарастает частота и выраженность болей, которые могут становиться пульсирующими, наблюдается уменьшение промежутка между началом физической активности до появления первых дискомфортных ощущений. Нередко болевой синдром вынуждает человека разуваться и массировать пораженный участок стопы. Это обусловлено продолжением роста утолщения нерва.

Заболевание может иметь волнообразное течение, т. е. с периодами усиления симптомов и их временным затиханием или даже устранением. Иногда проявления болезни могут отсутствовать даже несколько лет.

На поздних стадиях прогрессирования патологии, когда неврома Мортона достигает уже крупных размеров, больные страдают от:

острых, жгучих болей, способных возникать даже в состоянии покоя и не зависящих от вида обуви, которую больной носит;
ощущения присутствия постороннего предмета в обуви (как правило, пациенты говорят о чувстве попадания камушка в обувь);
нарастания интенсивности нарушений чувствительности вплоть до полной ее потери;
изменений походки с вынужденной хромотой, так как на больную ногу тяжело наступать, и необходимостью часто делать остановки во время ходьбы.

Что характерно для данной болезни, это полное отсутствие внешних изменений в состоянии стопы и пораженного межпальцевого промежутка. При этом при нажатии на область образования утолщения нерва боли резко усиливаются.

Сильный болевой синдром, возникающий при физической активности, делает невозможным занятия видами спорта, предполагающими нагрузку на ноги, т. е. бегом, прыжками, танцами, катанием на лыжах, роликах, коньках и пр. Даже обычная ходьба для людей с такой патологией становится испытанием.

Болезненная неврома — симптомы

Невралгическая боль отличается от обычной боли тем, что она может возникнуть сразу после травмы или спустя долгое время после нее. В большинстве случаев боль продолжительная и не проходит без лечения. В результате поражения нерва могут развиться следующие симптомы:

Боль как при жжении, электрическом ожоге, ударе ножом или порезе
Ощущение покалывания и онемения на участке
Аллодиния — возникновение боли вследствие воздействия раздражителей, обычно её не вызывающих. Например, даже незначительное раздражение, вызываемое ветром или одеждой, может вызвать ощущение боли в пораженной области
Гипералгезия — стимул, который обычно вызывает ощущение переносимой боли, например, прокол иглой во время забора крови, приводит к появлению ужасной боли, которую невозможно терпеть
Гиперпатия — особенно продолжительная и очень сильная болевая реакция на болевой стимул, которая не проходит с прекращением стимуляции. Внешние факторы, например, изменение погоды, прикосновение одежды или обуви и т.д., могут усугубить центральную боль.

Диагностика

При возникновении признаков развития метатарзалгии Мортона следует обратиться к ортопеду или неврологу. Диагностика заболевания не представляет сложностей, причем в большинстве случаев врач может заподозрить наличие именно этой патологии только на основании полученных в ходе опроса и осмотра пациента данных.

Важное диагностическое значение имеет выяснение особенностей обуви, которую человек привык носить, а также длительности пребывания в ней ежедневно. Специалист обязательно поинтересуется о наличии хронических и аутоиммунных заболеваний, сосудистых нарушений, перенесенных в прошлом травмах и т. д. В ходе осмотра врач обращает внимание на присутствие лишнего веса, плоскостопия и наличие болей при пальпации участка между 3 и 4 пальцем или других в зависимости от того, где ощущается дискомфорт.

Также может проводиться особый тест, заключающийся в нажатии на 3 межплюсневый промежуток в течение 30—60 секунд. На наличии невромы Мортона указывает возникновение онемения и жжения в этой точке, способных распространяться и на боковые поверхности 3 и 4 пальцев. Дополнительно указывать на присутствие невромы Мортона может положительный симптом Тиннеля, т. е. возникновение болей при постукивании по плюсневым костям 3 и 4 пальцев, а также появление сильной боли при сжатии передней части стопы и пальцев.

Тем не менее чтобы подтвердить доброкачественную природу заболевания и исключить ряд других патологий, способных сопровождаться подобными признаками, пациентам назначаются инструментальные методы исследования. Ведь значительно чаще, чем развитие метатарзалгии, болевой синдром в стопе обусловлен разнообразными ее деформациями, в частности плоскостопием, которое может выступать одной из причин возникновения невромы Мортона, а также хроническим тендинитом ахиллова сухожилия. Также дифференцировка требуется с наследственной спастической параплегией, синовитом, артритом плюснефаланговых суставов, стресс-переломами, остеонекрозом плюсневых костей, образованием опухолей.

Некоторые патологии позвоночника также могут сопровождаться возникновением болевых ощущений и нарушений чувствительности в стопе, в частности межпозвонковые грыжи дисков поясничного отдела.

Для диагностики невромы Мортона могут быть проведены:

МРТ или магнитно-резонансная томография – эффективный метод диагностики огромного количества различных заболеваний мягких тканей. Но в случае с невромой Мортона она не всегда способна предоставить исчерпывающие данные, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз, и нередко дает сомнительные результаты.
КТ или компьютерная томография – позволяет получить точную информацию о состоянии костных структур, в особенности в месте образования утолщения нерва, наличии плоскостопия, последствий травм.
УЗИ – один из основных методов диагностики заболевания, так как позволяет точно установить участок утолщения межплюсневого нерва, а также обнаружить дегенеративно-деструктивные изменения в суставах.

Подтвердить в качестве причины появления болевого синдрома и нарушений чувствительности разной степени выраженности наличие невромы Мортона можно и с помощью проведения лечебно-диагностической блокады. Так называют инъекцию раствора местного анестетика, осуществляемую в непосредственной близости от прохождения межплюсневого нерва. Быстрое уменьшение вплоть до полного затухания болей является убедительным диагностическим критерием, свидетельствующих в пользу развития метатарзалгии Мортона.

Диагностика невромы Мортона

Диагноз невромы Мортона обычно ставится на основании жалоб пациента и осмотра.

Осмотр заключается в провокации сомптомов невромы Мортона. То есть врач пытается сдавить нерв между плюсневыми костями, сжимая стопу кистью. Если нерв утолщен и воспален, то в течение 30-60 секунд пациент начинает испытывать онемение, жжение в 3-ем межпальцевом промежутке. Таким образом подтверждается диагноз.

Рентгенограммы или МРТ выполняют для исключения другой патологии (последствий травмы, остеобластокластома и другие опухоли и заболевания мягких тканей).

Лечение невромы Мортона

Для каждого пациента тактика лечения разрабатывается в индивидуальном порядке, что во многом зависит от стадии заболевания, а также причин его возникновения. На начальных этапах развития пациентам обычно рекомендуется консервативная терапия, заключающаяся в:

разгрузке стоп и отказе от тесной обуви в пользу удобной ортопедической с небольшим каблуком высотой 2—4 см, обеспечивающей правильное распределение нагрузки на стопу;
использовании плюсневых прокладок и подъемников, представляющих собой особые ортопедические вкладыши, которые размещают под подушечками стоп и фиксируют на пальцах резинками или силиконовыми колечками с целью разведения плюсневых костей и создания анатомически правильного изгиба стопы;
ношении обуви с ретрокапитальной опорой.

Все эти методы преследуют одну цель – снижение давления на пораженный нервный ствол. Это позволит избежать дальнейшего прогрессирования заболевания и уменьшить болевой синдром за счет уменьшения нагрузки и компрессии межплюсневого нерва.

С целью повышения эффективности проводимых мероприятий пациентам рекомендуется постоянно носить специально изготовленные для них по индивидуальным параметрам ортопедические стельки. Благодаря такому решению удастся:

снизить приходящуюся на передний отдел стопы нагрузку и нормализовать состояние поперечного свода, т. е. уменьшить плоскостопие;
уменьшить давление костей и связок на видоизмененный нервный ствол;
избежать развития или устранить воспалительный процесс в мягких тканях, в том числе с вовлечением нерва, что даст возможность существенно уменьшить интенсивность болей;
восстановить анатомию стопы, что позволит добиться улучшения походки и приближения ее к норме.

При отсутствии сильных болей пациентам могут назначаться многокомпонентные компрессы, в состав которых обычно включают НПВС, местные анестетики и димексид, прием препаратов группы НПВС внутрь в виде таблеток или капсул или нанесение их непосредственно на межпальцевый промежуток в виде мази или геля. Это способствует улучшению состояния, но выраженного терапевтического эффекта не оказывает. В комплексе с компрессами обычно назначаются миорелаксанты, а также сеансы мануальной терапии, которые позволяют не только снять спазмы мышц и улучшить питание тканей за счет активизации кровообращения, но и устранить компрессию нерва за счет нормализации положения плюсневых костей и связок.

Дополнительно можно проводить массаж стоп в домашних условиях, а также делать расслабляющие ванночки с травами.

Также показано прохождение курсов физиотерапевтических процедур. Так, при невроме Мортона хороший эффект дают:

магнитотерапия – метод, предполагающий воздействие на область поражения импульсным магнитным полем, что способствует уменьшению воспаления, отека и улучшению течения обменных процессов в ней;
ударно-волновая терапия (УВТ) – метод физического воздействия, благодаря применению которого удается улучшить кровообращение в области образования утолщения межплюсневого нерва и тем самым уменьшить выраженность ишемии, а также ускорить устранение воспаления и добиться уменьшения болей;
электрофорез с введение противовоспалительных и обезболивающих средств – обеспечивает быстрое и более глубокое проникновение лекарственных средств в ткани, а значит, и получение более выраженного терапевтического эффекта;
иглорефлексотерапия – подразумевает раздражение биологически активных точек, что способствует активизации процессов восстановления.

Часто дополнительно назначают легкую лечебную гимнастику, выполнение которой не отнимает много времени, но позволяет активизировать кровообращение в ногах, увеличить подвижность суставов, а также укрепить и растянуть мышцы стоп. Но заниматься ЛФК необходимо ежедневно без спешки в удобном для себя ритме.

В качестве основных упражнений можно привести следующие:

Сидя на стуле с уверенно стоящими на полу ногами нужно максимально сильно натянуть носки на себя, а затем вытянуть их вперед.
Стоя лицом к стене и упершись в нее вытянутыми руками нужно отвести одну ногу назад примерно на 30—50 см. Оставшуюся впереди ногу ритмично сгибают в колене, следя за тем, чтобы обе пятки были плотно прижаты к полу.
Сидя на полу с вытянутыми перед собой ровными ногами, с помощью полотенца натягивают стопы на себя руками.
Сидя на стуле совершают пальцами ног мелкие движения, отрывая и ставя их на пол, имитируя игру на пианино.
Сидя на стуле одну ногу кладут голеностопным суставом на колено другой и выполняют вращательные движения поочередно в обе стороны, стараясь делать как можно более широкие обороты.

Если этих мер недостаточно или изначально наблюдается более тяжелое течение заболевания, пациентам назначают инъекции кортикостероидов, которые выполняют в межплюсневый промежуток с тыльной стороны стопы. В 50% случаев этой меры достаточно для существенного улучшения самочувствия. Такие блокады уменьшают отек и воспаление, что приводит к снижению выраженности болей.

В случаях, когда у больных обнаруживаются сопутствующие ортопедические патологии, например деформирующий артроз, назначается соответствующее ситуации лечение.

Тем не менее консервативная терапия не всегда оказывается эффективной. Поэтому если больным, несмотря на принятые меры, все еще досаждают боли и другие симптомы невромы Мортона, им рекомендуется хирургическое лечение патологии.

Неврома Мортона: симптомы, диагностика и лечение

Неврома Мортона – это специфическое заболевание стопы. Оно представляет собой утолщение доброкачественного характера и возникает в результате разрастания фиброзной ткани. Происходит это в районе подошвенного нерва стопы. В результате, расположенные рядом с нервом кости и связки начинают его сдавливать. В основном это новообразование появляется между 3-им и 4-ым пальцами стопы, в районе, который называется третьим межплюсневым промежутком. Очень редко неврома может быть обнаружена в другом месте – между 2-ым и 3-им пальцами. Что еще характерно для этого заболевания – оно почти всегда встречается только на одной стопе. В большинстве случаев, поражение нерва при невроме одностороннее. Двухстороннее встречается очень редко. Неврома Мортона может иметь и другие названия. Это – неврома стопы, межпальцевая неврома, синдром мортоновского пальца, синдром Мортона, периневральный фиброз и межплюсневая неврома. Встречается данная патология чаще всего у женщин старше среднего возраста.

Причины, приводящие к появлению заболевания

— Ношение тесной и узкой обуви, а также обуви на высоком каблуке; — Избыточная масса тела; — Поперечное плоскостопие; — Механическое воздействие, когда нерв сдавливается костями плюсны; — Повышенные нагрузки, которые испытывает передний отдел стопы. Возникают, когда человеку приходится долгое время стоять; — Различные инфекции, гематомы и другие травмы стопы.
Симптомы заболевания:
Неврома Мортона в начальной стадии может не иметь визуальных признаков. Главным симптомом наличия патологии является боль, которая возникает при поперечном сжатии передней области стопы. Пациент может жаловаться на онемение пальцев ноги, ноющую боль, а также ощущение того, что между пальцев ноги присутствует некий инородный предмет. Все эти симптомы не являются ярко выраженными, а само заболевание носит вялотекущий характер. Так может продолжаться несколько лет. Обострения болезни возникают при ношении тесной и узкой обуви. Боль появляется во время ходьбы и утихает, если снять обувь и провести массаж ступни. Когда болезнь входит в свою заключительную стадию, боль становится сильной и стреляющей. Теперь она появляется независимо от обуви и величины нагрузки. С каждым годом болевые ощущения становятся сильнее.
Диагностирование невромы Мортона
Диагностика заболевания проходит в несколько этапов. Сначала собирается анамнез и проводится опрос пациента. Врач должен выслушать жалобы пациента, а также выяснить, какой тип обуви тот носит. С целью установить возможную причину заболевания, врач собирает информацию о том, какие болезни ног были у пациента в прошлом. Это могут быть мышечные заболевания, артриты и различного рода травмы. Затем врач проводит пальпацию, сдавливая ступню пальцами, чтобы выяснить, в какой области появляется боль или онемение. В случае, когда постановка диагноза вызывает затруднения, может быть сделана рентгенограмма или МРТ. Чтобы определить место локализации невромы, используется такой метод, как введение анестетиков.

Амортизирующие вкладыши под плюсну Secret Orto Амортизирующие вкладыши под плюсну Secret Цена: 450 р.

Ортопедические стельки Orto-Ultra Orto Ортопедические стельки Orto-Ultra Цена: 2920 р.

Размеры в наличии: 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46

Ортопедические стельки Optimum Green Orto Ортопедические стельки Optimum Green Цена: 3960 р.

Размеры в наличии: 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46

Методы лечения

Лечение невромы Мортона осуществляется двумя способами – консервативным и оперативным. Консервативный метод лечения обычно применяется в начале заболевания. Все мероприятия и процедуры данного метода служат для устранения ненужного давления на область нерва. При этом в обязательном порядке должна быть заменена обувь. Она должна быть свободной и удобной, на низком каблуке. Самый лучший вариант – это специальная ортопедическая обувь. В том месте, где стопа сдавливается, должна использоваться подушечка. Также больным нужно систематически проводить физиотерапевтические процедуры. Для снятия боли и воспаления больному обычно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Это может быть ибупрофен, индометацин или другие. Если же данное лечение окажется неэффективным, можно попробовать другие препараты – стероидные. Совместно с анестетиком они вводятся непосредственно в область невромы. Могут быть использованы такие препараты, как гидрокортизон, кеналог или дипроспан. Обычно консервативный способ лечения приносит успех в 80% случаев. Если же консервативное лечение не дает нужного результата, применяется оперативное, то есть хирургическое вмешательство. Делается эта процедура под местным наркозом. Во время нее должен быть вскрыт плюсневой канал, а затем рассечена сама неврома. Также может быть удалена часть нерва. Часто эта операция может привести к онемению части стопы, которое носит временный характер. После операции, во время реабилитационного периода, который продолжается приблизительно 2 недели, следует носить ортопедическую обувь. Для переднего отдела стопы нужно обеспечить максимально возможный уровень покоя. Ходить можно уже на следующий день после операции, только ходьба не должна быть продолжительной.

Приготовленные в домашних условиях средства позволяют справиться с начальными формами Невромы Мортона буквально за 1-2 недели. Для изготовления согревающей мази 100 гр. барсучьего, свиного или гусиного жира смешивается с 1 ст.л. поваренной соли. Полученная мазь накладывается на болезненное место и покрывается повязкой. Не лишним будет сверху надеть тёплый носок и оставить компресс до утра. Чтобы лечение стопы было эффективным, проводить процедуру нужно ежедневно, до полного исчезновения симптомов, а в дневное время носить обувь с ортопедическими стельками.

Возможные последствия, к которым может привести заболевание:

Если прогрессирующую неврому не лечить, то последствия могут быть самыми неутешительными. Это продолжающийся рост новообразования, усиление дискомфорта и боли в стопе. Отсутствие лечения приводит к невозможности таких физических нагрузок, как бег или танцы. О спорте также можно будет забыть. Если вы чувствуете малейшую боль или дискомфорт в переднем отделе стопы – немедленно обратитесь к специалисту. В случае выявления невромы Мортона лечение следует начинать незамедлительно. Напоминаем, что ношение правильно подобранной ортопедической обуви – важнейшая составляющая такого лечения.

ВНИМАНИЕ! Вся информация, размещенная на данном сайте, носит рекомендательный характер. В каждом отдельном случае необходима консультация со специалистом. 11 января 2019

Операция при невроме Мортона

Современный уровень развития ортопедии позволяет проводить эффективное и быстрое лечение невромы Мортона на любых стадиях развития. Сегодня существует несколько методик, использующихся с этой целью.

Нередко осуществляется удаление утолщения нервного ствола, что выполняется под местной анестезией. Хирург в индивидуальном порядке выбирает вид доступа к нерву: с тыльной или подошвенной стороны ступни. Затем он выполняет разрез мягких тканей для визуализации нерва и резецирует его утолщенную часть. После этого ткани ушиваются и закрываются стерильной повязкой.

Данная операция длится не более часа и подразумевает удаление видоизмененного участка нерва. Это приводит к быстрому улучшению состояния и полному исчезновению болевого синдрома с отсутствием риска рецидива заболевания, т. е. его повторного развития. Но метод имеет недостаток – потерю чувствительности участка стопы, за иннервацию которого отвечал нерв.

Отсутствие чувствительности в столь небольшой области никоим образом не сказывается на опорной и двигательной функции стопы. Оно не влияет на состояние пациента и проявляется только при намеренном касании непосредственно к потерявшей чувствительности зоне. После проведения такой операции восстановительный этап занимает 2—4 недели, в течение которых рекомендуется снизить нагрузку на прооперированную стопу. Вставать и ходить можно уже через пару часов после операции, но следует ограничить нагрузку на переднюю часть стопы, что достигается за счет использования специальной обуви с жесткой подошвой. Швы снимаются через 2 недели после ее проведения.

Тем не менее потеря чувствительности хоть и в небольшом участке стопы для многих хирургов кажется слишком высокой ценой за лечение невромы Мортона, особенно в качестве первичной меры. В таких ситуациях подобное хирургическое вмешательство рассматривается в качестве крайней меры, к помощи которой стоит прибегать только при отсутствии ожидаемого эффекта от других мер. Поэтому нередко изначально справиться с проблемой и устранить боли пытаются менее радикальными методами, например, путем рассечения поперечной связки между плюсневыми костями. Операция не требует специальной подготовки и длится всего несколько минут. Рассечение связки позволит устранить сдавление нервного ствола и при этом не нарушить его целостность, а значит, и сохранить чувствительность. Если же операция не дала желаемого результата, стоит задуматься об удалении невромы путем ее иссечения.

Также для лечения заболевания может использоваться такая методика хирургического лечения, как остеотомия 4 плюсневой кости. Но сегодня она практически не применяется. Суть операции этого вида заключается в создании пространства для утолщенного нерва, что позволит добиться его декомпрессии. Это реализуется за счет выполнения искусственного перелома 4 плюсневой кости и смещения ее головки. Остеотомия и дальнейшие манипуляции осуществляются под рентген-контролем через незначительный разрез мягких тканей или даже прокол в диаметре около 2 мм. В таком случае требуется фиксация ступни гипсовой повязкой, а срок восстановления увеличивается до 1 месяца.

В последнее время удаление невромы Мортона все чаще осуществляют путем применения лазера или радиочастотной абляции. Суть обеих методик примерно одинакова и заключается во введении под местной анестезией непосредственно к месту локализации утолщения нерва тонкой канюли, сквозь которую затем погружается лазер или радиоволновой зонд. За счет получения тепловой энергии видоизмененный участок нервного ствола разрушается, что и приводит к устранению болевого синдрома, но также провоцирует потерю чувствительности на соседних боковых поверхностях 3 и 4 пальцев. Таким образом, лазерное и радиоволновое лечение невромы Мортона позволяет получить тот же эффект, что и открытое хирургическое вмешательство, но не сопряжено с образованием рубцов на коже, поскольку величина прокола составляет всего несколько миллиметров, менее травматичны и легче переносятся пациентами. При этом длительность операции составляет порядка 30 минут.

Современные операции, проводимые при невроме Мортона, позволяют более чем в 90% случае добиться улучшения самочувствия пациентов. При этом в 45% случаев наблюдается полное устранение болей и неврологической симптоматики, в 32% – значительное их уменьшение. Только в 15% случаев результат был удовлетворительным, т. е. наблюдалось уменьшение болевого синдрома и сохранение неврологических нарушений и лишь у 8% пациентов, перенесших операцию, ситуация не изменяется в лучшую сторону. Отрицательные результаты обычно обусловлены образованием истинной ампутационной невромы межплюсневого нерва.

Метатарзалгия, боль в переднем отделе стопы

Боль, которую пациенты испытывают при метатарзалгии, обычно локализуется в области переднего отдела стопы у оснований 2-3 пальцев (под головками 2 и 3 плюсневых костей). Пациенты нередко описывают свои ощущения так, будто они «ходят по мелкой гальке» или будто у них под пальцами «скатался носок».

Боль обычно носит ноющий характер, усиливается при стоянии или ходьбе, особенно на твердой поверхности. Также пациенты могут отмечать ощущение жжения, распространяющееся до кончиков пальцев.

По мере прогрессирования состояния могут формироваться когтеобразные деформации пальцев. При таких деформациях подошвенная жировая подушка, расположенная под головками плюсневых костей и поглощающая приходящуюся на передний отдел стопы нагрузку, смещается вперед, и головки плюсневых костей вместе с плюснефаланговыми суставами (ПФС) остаются «незащищенными».

Отсутствие защиты и поглощения нагрузок приводит к формированию под головками плюсневых костей мозолей, называемых натоптышами, и усилению симптомов метатарзалгии.

К сожалению, у некоторых пациентов причины метатарзалгии маскируются развивающейся вторичной когтеобразной деформацией пальцев, которая усугубляет имеющуюся симптоматику.

Если сделать отпечаток стопы в положении стоя (плантограмму), то мы увидим признаки перегрузки (более интенсивного окрашивания) в области соответствующих головок плюсневых костей.

Продолжающиеся перегрузки приводят к хроническому повреждению анатомических образований, которые подвергаются таким перегрузкам. Этими анатомическими образованиями являются капсула плюсне-фалангового сустава, подошвенная пластинка и плюсневая кость (ее головка и/или шейка).

Постоянное раздражение плюсне-фалангового сустава в результате перегрузки приводит к его воспалению. Сустав становится отечным. Такое воспаление ПФС называют синовит.

Пациенты при этом не могут полностью согнуть пальцы. Часто пациенты указывают на образование «косточек» по краям стопы.

На ранних стадиях заболевания симптомом воспаления может быть искривление малых пальцев стопы.

Важно понимать: многие пациенты и врачи могут ошибочно связывать ту или иную форму метатарзалгии с невромой Мортона.

Неврома Мортона тоже может быть причиной метатарзалгии, однако значительно чаще встречается вторичный неврит (воспаление нерва) на фоне хронических повторяющихся перегрузок плюсне-фаланговых суставов.

В такой ситуации удаление невромы не приведет к полному исчезновению симптоматики либо эффект от операции будет временным.

Лучевая диагностика

На рентгенограммах пациентов с метатарзалгией нередко можно видеть удлинение 2 или 3 плюсневых костей относительной первой или четвертой. Изредка может формироваться истинный подвывих или даже вывих в плюсне-фаланговых суставах.

Также могут быть видны признаки вальгусной деформации 1 пальца или нестабильности среднего отдела стопы.

Профилактика

Неврома Мортона – то заболевание, развития которого можно избежать, соблюдая несложные правила. В первую очередь профилактика образования утолщения межплюсневого нерва заключается в:

ношении узкой обуви на высоком каблуке только в особых случаях и в течение короткого отрезка времени;
предпочтении удобной обуви в качестве основной;
профилактике плоскостопия, заключающейся в выполнении специального комплекса упражнений, в том числе перекатывании мячика стопой и подъеме мелких предметов пальцами ног с пола;
проведении массажа ног;
контроле веса и его поддержании на оптимальных показателях;
своевременном лечении ортопедических нарушений;
отказе от занятий травматичными видами спорта;
рациональных нагрузках на нижние конечности;
своевременном диагностировании и лечении травм стопы;
профилактике развития атеросклероза и других сосудистых нарушений, что в основном достигается за счет здорового питания и рациональных физических нагрузок.

Таким образом, неврома Мортона представляет собой неопасное, но крайне неприятное заболевание, развития которого значительно легче избежать, чем затем бороться с его последствиями. Лечение патологии на ранних стадиях может осуществляться консервативными методами, но без коррекции привычек и обуви оно не будет иметь успеха. Наиболее надежным и эффективным методом борьбы с уже сформировавшейся невромой Мортона является хирургия. Современные методики позволяют менее чем за час радикально решить проблему болевого синдрома и вернуть человеку возможность передвигаться без болей. При этом операции такого рода сопряжены с минимальными рисками развития осложнений, не требуют длительной и сложной реабилитации, а также позволяют вернуться к большинству повседневных занятий уже на следующий день после проведения.

Когда проводится операция невромы Мортона?

Для того, чтобы дать правильную оценку состоянию пациента и назначить правильное лечение, специалистам Геленк Клиники необходимо будет предоставить актуальные результаты МРТ. Основываясь на снимках МРТ врач определяет степень необходимости хирургического лечения невромы Мортона. При наличии определенных показаний, пациенту назначают наилучшую для него методику операции.

На ранних стадиях лечение заболевания проводится при помощи консервативных методов, а именно специальных стелек и гимнастических упражнений для стоп. При значительном ограничении качества жизни, а также если больной ощущает сильную боль, несмотря на консервативное лечение, врач направляет его на операцию. При размере утолщения в 0.8 см. проводят нервосохраняющую операцию (невролиз). Если отек невромы Мортона превышает нормы, нерв удаляют посредством неврэктомии.